童年情绪障碍

　　1.儿童离别焦虑症 从发展心理学角度来讲，焦虑情绪是儿童早期社会性和情绪发展的核心。新生儿只有愉快和不愉快两种反应，而且都是与生理需要如饥饿、疼痛等密切相关。半岁前后就会出现对母体的依恋和对陌生人的怯生现象，当跟所依恋的人在一起时，就会出现微笑、咿咿呀呀的说话声并且有安全感，遇到陌生人或和母亲分开时则会表现出明显的苦恼反应，即焦虑。也可以这样理解，依恋和焦虑是儿童早期情绪发展中的一对主要矛盾，安全的依恋有利于儿童正常发展，减轻焦虑反应是促使儿童心理正常发展的重要因素。所以，幼儿或学龄前期儿童与他们所依恋的对象(主要是母亲或其他亲近的照顾者)离别时出现某种程度的焦虑情绪都应视为正常现象。

　　只有当焦虑发生在儿童早期，对与依恋对象离别的恐惧，构成焦虑情绪的中心内容时，才成为儿童期离别焦虑障碍。在严重程度上、持续时间上远远超过正常儿童的离别情绪反应，社会功能也会受到明显影响。

　　儿童焦虑症中一种类型称分离性焦虑障碍，当父母或抚养人离开时便会产生问题，如不能独自入寝，不能离开他们在外玩耍，拒绝上学而要和父母或抚养人待在一起，当硬要将他们分离时出现焦虑，此外，还可伴躯体生理反应，如头痛、胃痛、睡眠障碍。这种分离焦虑的原因不仅是现存的也可能是既往发生过的，也可能是对今后父母疾病、死亡、意外事件发生的担忧。年幼儿童的焦虑内容常常涉及走失、怕坏人撞入室内而不让父母离开，拒绝单独入睡，要父母陪着或开着灯睡。

　　临床表现多发生在6岁以前。当与所依恋的人离别时产生过度焦虑，主要表现在：过分的忧虑主要依恋者可能会遭到伤害，或害怕他们一去不回;担心会与主要依恋者分离;因害怕分离而不愿或拒绝上幼儿园、学校(不是由于幼儿园或学校的原因);没有主要依恋者在，患儿往往不愿或拒不就寝;持久而不恰当地害怕独处，没有依恋者的陪伴就害怕待在家里;反复出现与离别有关的噩梦;当预料即将与依恋者分离时，马上会出现过度的、反复发作的苦恼，可以为哭叫、发脾气、痛苦、淡漠或社会退缩;部分患儿分离后会反复出现躯体症状：恶心、呕吐、头疼、胃疼、浑身不适等。

　　2.学校恐惧症 恐惧情绪是儿童期较常见的一种心理问题，几乎每个儿童在其心理发育的某一阶段都曾出现过恐惧反应。不同的年龄阶段有不同的恐惧对象，如害怕黑暗、陌生人、声音、雷鸣闪电、动物昆虫、想象中的事物等。

　　当儿童对恐惧的对象表现出的情绪反应远远超过该恐惧对象实际带来的危险时则称为恐惧症。根据恐怖内容不同，Miller将恐惧症分为3类：①对身体损伤的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等;②对自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽静恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等;③社交性恐怖：害怕发言、怕到人多的地方。

　　儿童期恐惧症不像成人那样常见，临床表现也不十分典型。儿童期常见的恐惧症为学校恐惧症(school phobia)，它是一种特殊类型的恐惧症，虽然目前的诊断标准中没有专门列出该诊断，但在临床工作中非常普遍。

　　学校恐惧症和社交恐惧症是少年儿童恐惧症的一种特殊类型。估计在儿童人群中占1%，并且其中大多数是学校恐惧症，它可发生在这一阶段的任何年龄，但以学龄期比较突出。发病可能较突然，也可缓慢。患儿开始表现对上学的厌倦和推诿，如早晨不肯起床或要父母答应他们提出的条件才去上学。但往往是达到了他们的要求第2天仍然不去上学。有的是在患了某些躯体病休息之后，便再也不去上学。父母，老师，同学来劝说或陪送上学，或同意他们的“条件”，给各种好处也无济于事。有的父母强制将他们送去学校，但还没进教室的门或学校门，便要逃跑，表现非常坚决，而不得不让其离开学校，回到家里。大多患儿在家表现正常，可学习，同学们放学后同他们玩耍，部分患儿不愿出门，怕见到熟悉的人，生活无规律，不学习，心绪日渐不佳，甚至变得脾气暴躁，怨天尤人，蛮不讲理，冲动毁物，或打骂父母。临床上可将本病分为两种类型，即神经症型和人格型。神经症型的患儿一般表现为胆怯，害羞，缺乏自信，躯体主诉较多，并可以此主诉反复在医院看病，合并疾病多为胃痉挛，胃十二指肠溃疡等症。人格型则表现对父母严重的对抗不服从，挑剔闹事，变得自私，对亲人缺乏感情，轻则恶语伤人，重则动辄操戈。患学校恐惧症的儿童大多与在校遇到学习的失败、挫折或遭到不公平的待遇或亲眼看到老师对同学的处罚为诱因，少数并无明显诱因，而家族中很可能有情绪障碍病史者，在成人神经症的回顾性研究还发现7%学校恐惧症的患者既往有分离性焦虑的症状，并且20年后发展成惊恐障碍(王成典，1983)。

　　3.强迫症 儿童强迫症较成人强迫症少得多，有文献记录显示最小的强迫症患儿年龄为2岁。美国国立精神卫生研究所(NIMH)对70例连续就诊的患儿观察后发现，强迫症患儿平均年龄为10.1岁，其中8例患儿发病于7岁以前。发病越早的患儿，其症状越类似于抽动-秽语综合征，可能提示抽动-秽语综合征是强迫症的特殊形式，与少年或青年发病的患儿在症状上明显不一样。

　　儿童在心理发展的过程中，可能会出现类似强迫症状或仪式样动作，如走路数格子、反复折叠自己的手绢、睡觉前一定把鞋子放在某个地方等，这种带有一定规则或者被患儿赋予特殊含义的动作，往往呈阶段性，持续一段时间后会自然消失，不会给患儿带来强烈的情绪反应，不会影响儿童的生活。儿童强迫症主要表现为强迫观念和强迫行为两种类型。

　　强迫观念包括：①强迫怀疑：怀疑已经做过的事情没有做好，怀疑被传染上了某种疾病，怀疑说了粗话，怀疑因为自己说坏话而被人误会等。②强迫回忆：反复回忆经历过的事件、听过的音乐、说过的话、看过的场面等，在回忆时如果被外界因素打断，就必须从头开始回忆，因怕人打扰自己的回忆而情绪烦躁。③强迫性穷思竭虑：思维反复纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，如沉溺于“为什么把人称人，而不把狗称人”的问题中。④强迫对立观念：反复思考两种对立的观念，如“好”与“坏”、“美”与“丑”。

　　强迫观念可以分为两类：①针对刚刚过去的事：如强迫回忆;刚刚关好的门总想着没有关好。②期待将要发生的事：如家人要外出，总是担心在外面出事，遇到意外等。

　　强迫行为包括：①强迫洗涤：反复洗手、洗衣服、洗脸、洗袜子、刷牙等。②强迫计数：反复数路边的树、楼房上的窗口、路过的车辆和行人。③强迫性仪式动作：做一系列的动作，这些动作往往与“好”、“坏”或“某些特殊意义的事物”联系在一起，在系列动作做完之前被打断则要重新来做，直到认为满意了才停止。④强迫检查：反复检查书包是否带好要学的书、口袋中钱是否还在、门窗是否上销、自行车是否锁上等。

　　强迫行为也可以分为两类：①一定要实现、要表达的某种冲动：见到电器一定要摸一下，明知有危险而不能自制。②为控制某种冲动而采取的预防措施：所做动作是为了防止某种冲动。

　　强迫症状的出现往往伴有焦虑、烦躁等情绪反应，严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。

　　4.儿童抑郁症 对儿童抑郁症的研究不像对成人抑郁症那样多，甚至在20世纪60年代以前，根本就没有“儿童抑郁症”这一名称。自70年代以后，随着对儿童抑郁症的重视和研究的增多，对儿童抑郁症也有了明显的认识。

　　儿童抑郁症是指以情绪抑郁为主要临床特征的疾病，因为患儿在临床表现上具有较多的隐匿(masked)症状、恐怖和行为异常，同时由于患儿认知水平有限，不像成人抑郁症患者那样能体验出诸如罪恶感、自责等情感体验。婴儿期抑郁临床表现主要是因为婴儿与父母分离所致，先表现为不停的啼哭，易激动，四处寻找父母，退缩，对环境没有兴趣，睡眠减少，食欲下降，体重减轻。当与母亲重新团聚后，这种症状可以消失。Spitz称之为婴儿依恋性抑郁症。

　　学龄前期儿童由于语言和认知能力尚未完全发展，对情绪体验的语言描述缺乏，往往表现为对游戏没兴趣，食欲下降，睡眠减少，哭泣，退缩，活动减少。

　　学龄期可表现为注意力不能集中，思维能力下降，自我评价低，记忆力减退，自责自罪，对学校和班级组织的各种活动不感兴趣，易激惹，可以出现自杀念头或自杀行为，睡眠障碍也比较突出，攻击行为和破坏行为也是抑郁症的表现之一。一部分患儿表现为头痛、腹痛、躯体不适等隐匿性抑郁症状。

　　青春前期抑郁症状明显增多，除表现为心情低落、思维迟滞、理解和记忆力下降以外，另一类较明显的症状是行为异常、攻击行为、破坏行为、多动、逃学、说谎、自伤自杀等。国际疾病分类第10版(ICD-10)将这种既有抑郁情绪，又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”。

　　1.诊断童年和少年期焦虑症时要十分慎重，一方面必须与正常人的焦虑反应相鉴别，以免诊断扩大化;另一方面也要注意焦虑症的隐蔽性，以免误诊。CCMD-3对儿童分离焦虑症制订的诊断标准如下。

　　(1)症状标准：至少有下列3项：

　　①过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返。

　　②过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象离别。

　　③因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学。

　　④非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿待在家里。

　　⑤没有依恋对象在身边时，不愿意或拒绝上床就寝。

　　⑥反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒。

　　⑦与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠，或社会性退缩。

　　⑧与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。

　　(2)严重标准：日常生活和社会功能受损。

　　(3)病程标准：起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。

　　(4)排除标准：不是由于广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧性焦虑障碍，以及具有焦虑症状的其他疾病所致。

　　2.儿童学校恐惧症CCMD-3未纳入儿童学校恐惧症。由于这是常见的障碍之一，故试订诊断如下，供参考。儿童学校恐惧症是指儿童对学校环境或到学校上学产生恐惧、焦虑情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境(如家中)言谈自如。

　　(1)症状标准：

　　①对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。

　　②对学校环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出。

　　③患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。

　　④不在学校环境或不上学，并与家人或熟悉的人在一起时，表现正常。

　　(2)严重标准：社会功能受损。

　　(3)病程标准：符合症状标准和严重标准至少已1个月(不包括最初入学的第1个月)。

　　(4)排除标准：不是由于分裂症、广泛性发育障碍、情感性精神障碍、癫痫性精神障碍、广泛性焦虑症等所致。

　　2.儿童强迫症 儿童强迫症是指以强迫症状为主要表现的童年和少年期神经症亚型。强迫症状的特点是有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在。两者的冲突导致病人紧张不安，十分痛苦。病人知道强迫症状是异常的，但无法摆脱。强迫症患儿智力水平正常，平时较安静，好思考，家庭要求严厉，管束较多。多缓慢起病，病程较长，症状时轻时重。强迫症状有可能是儿童分裂症早期阶段的主要表现形式，或孤独症、焦虑症、抑郁症、Tourette综合征的合并症状，故应广泛收集资料，及早确诊，避免延误治疗。

　　3.儿童社交恐惧症 是指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。具体表现为：与陌生人(包括同龄人)交往时，存在持久的焦虑，有社交回避行为;与陌生人交往时，患儿对其行为有自我意识，表现出尴尬或过分关注;对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出;患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。患儿的社交(包括与同龄人)功能明显受到影响，导致交往受限。以上表现至少已1个月。方可诊断。