上颈椎不稳症

　　(一)治疗

　　视病因及病情不同而酌情选择手术或非手术疗法，原则上应先试以非手术疗法，无效时方考虑手术。

　　1.非手术疗法

　　(1)适应证：

　　①一般性上颈椎不稳，不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。

　　②对儿童上颈椎不稳者，即便有神经刺激或压迫症状，亦应先行非手术疗法，多可好转或痊愈。

　　③年龄在65岁以上，或合并全身性疾患不适于手术者。

　　④其他：包括不适合手术疗法的危重病例、术前待床或待手术者、手术失败及其他特殊情况者。

　　(2)具体方法：

　　①颈部制动：可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引(均为维持重量，1～1.5kg，切勿过重)、带头颈段的石膏-床、头-颈-胸石膏或Halo装置等。

　　②避免外伤：任何外伤均可招至致命的后果，应注意设法避免。

　　③脱水疗法：对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂，包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等。

　　④其他：酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开;对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。

　　(3)注意事项：凡已确定有上颈椎不稳者，均按重症护理，绝对卧床休息，尤其是有脊髓症状者，切忌随意下地活动。对卧床病例，应保持呼吸道通畅，注意病房内的通风及温度，并酌情配以氧气、急救药品及气管切开包等备用。随时注意病情变化，对需要手术者应及早施术。对涉及神经本身疾患及颅内病变者应及时与神经内、外科医师保持联系，注意防止脑疝发生。

　　2.手术疗法

　　(1)适应证：因上颈椎不稳(包括枕颈与寰枢不稳)已引起脊髓刺激或压迫症状者，或有椎动脉供血不全症状者，以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。

　　(2)禁忌证：因高位颈髓受压已出现完全性瘫痪及呼吸功能衰竭、靠呼吸机维持生命者，以及全身情况不佳、高龄、主要脏器实质性病变无法承担手术者。

　　(3)术前准备：术前训练患者在床上大小便;训练患者取俯卧位，并能持续3h以上而无呼吸困难及缺氧症状;预制前、后两副石膏床，其长度自头顶至臀部，并经试用满意;按颈后路手术常规，并按重大手术办理手术审批，视手术种类不同备血200～1200ml。

　　(4)手术方法选择：

　　①枕颈融合术：为上颈椎较常用的手术，但危险性较大，应重视。此手术适用于伴有椎动脉受压症状的枕颈不稳者、枕颈不稳合并有脊髓刺激症状者以及枕颈不稳合并轻度移位者。

　　②寰椎后弓切除+枕颈融合术：主要对寰枢椎脱位或枕寰脱位压迫脊髓引起瘫痪、经保守疗法无效者，施以本手术。

　　③寰枢椎植骨融合术：为近年来国外开展较多的术式之一，主要用于寰枢椎脱位伴有脊髓刺激或压迫症状经保守治疗无效者。术式可酌情选择前路或后路两种。

　　④齿突固定术：主要用于齿突骨折复位满意者，当前多主张自颈前路暴露颈1～2椎节，行齿突骨折复位加螺丝钉1～2枚内固定术。

　　⑤颅后窝及寰椎后弓减压术：对颅底凹陷症者，若想通过切除寰椎后弓获取扩大减压目的，则不仅手术困难，且相当危险，不如先从颅后窝处开窗，由此再向寰椎后弓处减压较为安全。

　　⑥其他术式：视发生原因不同而选择相应的术式及重建上颈椎稳定的手术。对Hangman骨折所致者，颈前路颈2～3椎体间融合术(多用界面内固定技术)即可;严重者则需同时并用椎板夹固定技术。上颈椎结核伴咽后部脓肿形成者，多经口行引流及病灶清除术，并酌情辅加颈后内固定术。

　　(二)预后

　　根据病情的不同，治疗方法及疗效差异较大,因而预后也不尽相同，一般规律如下：

　　1.单纯性不稳者 预后一般均较好。

　　2.合并椎-基底动脉供血不全的不稳者 采取制动或手术融合亦可获得满意的疗效。

　　3.合并脊髓压迫症伴全瘫者 预后大多欠佳，尤其是由颅底凹陷所致者。