妊娠合并类风湿关节炎

　　一、发病原因

　 　1.遗传因素

对类风湿关节炎的家族及孪生罹患同一种疾病的共患率的研究发现，单卵双生子同患类风湿关节炎的几率为27%，而双卵双生子同患类风湿性关节炎的几率为13%。这二组数据均远高于一般人群的类风湿关节炎的患病率，提示遗传因素与类风湿关节炎的密切关系。

　　2.内分泌因素

更年期女性类风湿关节炎的发病率明显高于同龄男性及老年女性。类风湿关节炎患者体内雄激素及其代谢产物水平明显降低，有人认为雌激素与雄激素平衡失调，可能参与了类风湿关节炎的发病及炎症过程。

　　3.感染

EB病毒与类风湿关节炎研究表明，类风湿关节炎患者血清中的EB病毒抗体阳性率及平均血清滴度都明显升高。

　　4.细小病毒

有人对细小病毒(parvovinus)B19与类风湿关节炎关系的研究，表明B19可能在类风湿关节炎的致病中发挥作用。

　　二、发病机制

　 　1.类风湿关节炎的病因至今并不太清楚

其特点为增殖性和侵蚀性滑膜炎，在进行性病人终生反复不断。关于类风湿关节炎病理已提出的设想认为RA是慢性免疫介导的疾病，起因于T细胞对未知抗原的反应。T细胞被激活后，释放淋巴因子(如IFN-γ)，然后激活单核巨噬细胞(Mφ))释放多种单核因子(Ⅱ-1和TNF-α)和别的炎症介质，如GMC-CSF和生长因子。接着激活纤维母细胞，刺激内皮细胞(EC)增殖，形成新生血管;激活的破骨细胞侵蚀骨质。RA滑膜炎是高度复杂综合的病程。

　　2.类风湿关节炎的基本病理是滑膜炎

滑膜可出现炎症(渗出、浸润)、滑膜细胞增生和肉芽组织(血管翳)形成。增生的肉芽血管翳覆盖于软骨面，并侵入软骨下骨质。一方面软骨因不能与滑液接触而影响其代谢，另外血管翳释放某些水解酶对关节软骨、骨、韧带和肌腱的胶原基质产生侵蚀作用，导致关节腔破坏、融合，发生纤维性强直、错位甚至骨化。

　　3.妊娠对类风湿关节炎的影响

2/3病人在妊娠期间有自发性缓解倾向，症状、体征好转，多数病人关节肿痛及早晨强直等症状得到缓解。据Neely(1977)的一组病例分析：56例孕妇中有62%病情缓解而其余38%病情无改进，有的甚至恶化，且有4例于妊娠期首次出现症状及体征。有人追踪观察产后情况发现，即使在妊娠期间病情已有明显好转者，但由于疾病的基础未能永久性改善，绝大多数在产后1～6个月内病情加剧。早年曾认为妊娠期间病情缓解系妊娠期皮质醇分泌显著增加所致，后发现有些病人孕期皮质醇分泌虽有增多，但病情未见缓解，甚至恶化;有的在妊娠期首次发病，均不支持上述理论。有人则认为胎儿在母体内，作为一抑制细胞移植物，其激活的抑制细胞所产生的可溶因子通过胎盘参与母体自身免疫活动，抑制自身免疫性疾病。由于胎儿的抑制细胞功能是暂时的，胎儿娩出后即消失，致使产后病情加剧。Unger(1983)发现病情缓解孕妇血中的妊娠相关β2-糖蛋白水平平均1250mg/L，明显高于病情无变化甚至加剧的孕妇(470mg/L)。经实验证明这类糖蛋白具有免疫抑制活性。Popel(1983)发现妊娠期间免疫复合物(抗原-抗体复合物)浓度下降，但妊娠并没有增加类风湿因子的作用。

　　4.类风湿关节炎对妊娠的影响

类风湿因子系IgM抗体，不能通过胎盘屏障。因此，RA不增加妊娠的自然流产率及围生儿死亡率。新生儿亦无直接患病者，脐带内找不到类风湿因子。

　　严重RA并存血管炎性病变者，胎盘血液供应可能受到影响，易于发生胎儿生长受限。

　　如累及的关节发生严重病变，关节活动受到影响，尤其髋关节严重变形者可能阻碍经阴道分娩。