疟疾

疟疾一般治疗

　　疟疾治疗不仅是解除患者的疾苦，同时也是为了控制传染源、防止传播。现症病人要及时发现，及时根治。

　　一、治疗

　　(一)治疗用药建议：

　　早期的诊断及正确的治疗，是决定疟疾预后最重要关键，由於台湾根除疟疾已经四十年，近年来境外移入的病例每年约只有30例，临床医师若经验不足，常常不能在第一时间诊断出来;另外因为疟疾病况变化迅速，重症疟疾(severe/complicatedmalaria)开始常以非特异性症状来表现，如果不能及早发现给予适当的治疗，常会导致各器官严重并发症甚至死亡。

　　另外治疗上最棘手的问题是抗药性的问题，以恶性疟来说，传统的药物如chloroquine目前可以说在世界上大部分的流行区都已产生抗药性，甚至在泰国，缅甸，柬埔寨等国的边界还出现对chloroquine，mefloquine，quinine都有抗药性的多重抗药性疟疾(multiple-resistantmalaria)，是治疗上的一大挑战。

　　90年代以来，越来越被广泛使用的青蒿素类(artemisinin)的药物，被视为是可能解决此一难题的利器。它的安全性高，作用速度快，而且对於不同阶段的疟原虫都有作用[31]，目前WHO的建议是使用这类的药，再搭配另一个不同作用机制的药物(如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine)，以避免抗药性的产生;根据WHO的统计，到2006年1月为止，青蒿素为主的合并疗法(artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs)已经有56个国家采用为治疗疟疾的第一线用药。

　　当前治疗疟疾的难题在於一方面必须注意疟原虫的抗药性，另一方面也必须注意抗疟疾药物的毒性。困难在於，目前疟原虫的抗药性系以临床治疗失败作为定义，无法在治疗之前先作药物感受性试验;而且，重症疟疾症状与奎宁，primaquine等抗疟疾药物的毒性狠相似，都会造成恶心，呕吐，溶血性贫血，低血糖，肺水肿及休克，难以从症状来分辨。

　　因应上述难题，临床医师应考虑疟原虫种别(恶性疟，间日疟，卵形疟，三日疟)，患者感染疟疾的地理区域(非洲，东南亚，新几内亚，或其他地区)，考量患者体质(年龄，心血管疾病，G6PD缺乏症)来选用适当的治疗的药物。

　　(二)治疗原则

　　1、先判断是否为疟疾重症(severe/complicatedMalaria)

　　疟疾重症绝大部分由恶性疟所造成，但是并非所有的恶性疟都是疟疾重症，此类病患病情进展快速，并且常常有各个器官的并发症出现，必须当成是内科急症来治疗，若不积极处理，可能会有生命危险。临床上必须整体评估病人的症状及实验室诊断来判断是否为重症。以下是WHO列出严重病例的可能症候，有其中一个以上就定义为重症疟疾，包括：意识不清或昏迷，严重贫血，肾衰竭，黄疸，休克，代谢性酸中毒，肺水肿或急性呼吸窘迫症(ARDS)，持续性抽筋，异常出血或弥漫性血管内凝固(DIC)，血色素尿(hemoglobinuria)，低血糖，高疟原虫血症(parasitemia>5%)等等。

　　2、疟疾轻症(uncomplicatedmalaria)的治疗

　　疟疾轻症的定义是：临床上没有任何一项疟疾重症的徵候或是重要器官的衰竭。治疗目标是预防病情进一步演变為重症，并治癒病人。要用那一种药物治疗必须看感染的是那一种疟原虫，是否可能有抗药性，以及病人是否有用药上的禁忌来决定。

　　(1)恶性疟

　　A、对chloroquine仍有感受性的地区，可以用chloroquine，目前仅剩下中美洲的巴拿马、海地、多明尼加、以及中东的一些国家还有效(不包括叶门、伊朗、以及沙乌地阿拉伯)。

　　B、对chloroquine已有抗药性的地区，WHO目前建议疟疾疫区要使用两种不同作用机制药物的合併疗法，尤其是以青蒿素类药物為主的合併疗法，artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT)，目的是為了避免抗药性的產生以及增加治癒率[35]!目前较被推荐的青蒿素合併疗法的处方有以下3种：artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine，目前我国现有药物只有artesunate及mefloquine可供作合併使用，一般建议使用时间為3天，但是如果是单用artesunate，由於青蒿素的半衰期狠短，则必须使用5~7天

　　C、单用mefloquine则比较不建议，因為可能有抗药性(如东南亚一带)，而且此药容易有神经精神方面的副作用(如痉挛、脑病变、重度忧鬱、情绪暴燥等等)。

　　D、另外也可以考虑使用其他的合併疗法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone)。

　　(2)间日疟，卵形疟，以及三日疟

　　A、三日疟比较单纯，目前chloroquine都还有效。

　　B、间日疟跟卵形疟则比较复杂，一方面是因為这两种疟原虫可能以隐伏体潜伏在肝臟数星期或甚至数年后再復发，所以在治疗完血液中的疟原虫之后，必须要加用primaquine去作根除治疗(radicalteatment)。不过使用primaquine前必须先确定病人没有G6PD缺乏症，一般成人用量是每天15mg，使用14天，但是在大洋洲及印尼等地，使用剂量必须加倍至30mg。

　　C、此外，某些地区也已经发现有对chloroquine抗药性的间日疟，治疗上也必须注意。

　　3、疟疾重症的治疗

　　(1)原则及目标

　　治疗疟疾重症的主要目标是避免病人的死亡，由於病情进展快速，如果不及时治疗病人可能在数小时或几天内死亡，所以最重要的就是儘快地给予有效的药物，临床上处理疟疾重症的重点包括：临床评估、抗疟疾药物、辅助治疗以及其他的支持性治疗，本节主要是介绍抗疟疾药物的使用建议，其他部分将在第六章节”疟疾重症”介绍。

　　(2)抗疟疾药物的使用

　　A、所有重症患者都必须使用针剂的奎寧或是青蒿素类药物来治疗，绝对不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等药物。

　　现有各种抗疟药，还没有一种对各种疟原虫各不同虫株都有同样的效果，同一虫株原虫在不同地区或处在不同免疫状态的人群中，对药物的效应也不一样。

　　伯氨喹可清除肝内的休眠体，减少或防止复发，可用作根治药。氯喹、奎宁和青蒿素等对红内期裂殖体有抑制和杀灭作用，因而能控制临床症状，为主要的治疗药。乙胺嘧啶对红外期有作用，是一种病因性预防药，此外，伯氨喹还可杀灭配子体，乙胺嘧啶还能抑制配子体在蚊内发育繁殖，因而也能阻止疟疾的传播。

　　剂量：用药剂量应按药物使用说明量进行，儿童剂量应酌减，可按以下方法折算：1岁以下：1/10～1/8成人量;1～3足岁：1/6～1/4成人量;4～6足岁：1/3成人量;7～12足岁：1/2成人量;13～15足岁：3/4成人量;16岁以上-成人量。

　　联合用药：根治间日疟需用组织裂殖体杀灭药与血液内裂殖体杀灭药联合治疗。在恶性疟对氯喹产生抗性地区，目前较理想的方法也是几种抗疟药联合使用。

　　间日疟治疗方案举例：

　　治疗剂量：间日疟采用氯伯8天疗法：氯喹1、5g(基质)3天分服(首次0、6g，6h后再服0、3g，第2、3天各0、3g)，伯氯喹180mg(基质)8天分服。恶性疟可单服氯喹。对疑似疟疾病人，用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治疗，确诊后全程治疗。

　　抗复发治疗：通常伯氨喹30mg×4天，半个月或1个月再重复一个疗程。每个疗程加服乙胺嘧啶50mg×2天，或加氯喹。

　　抗氯喹恶性疟治疗方案举例：

　　在恶性疟对氯喹产生抗性地区，目前较理想方法是几种抗疟药联合用。国内近年来研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚对抗氯喹虫株有较高疗效。方案如下：

　　①咯萘啶800mg，磺胺多辛1000mg，乙胺嘧啶50mg，2天分服;或此三药各500mg，1000mg，50mg顿服。

　　②青蒿琥酯：第1天180mg，第2、3天各120mg，用生理盐水稀释成5ml，缓慢静滴。

　　③蒿甲醚第1天160mg(肌注)，第2、3天各80mg。

　　以上三药的针剂适于脑型疟的救治。

　　预防：氯喹300mg间隔7～10天，或600mg间隔半个月。在恶性疟有抗性地区可用：①哌喹600mg磺胺多辛200mg，每月1次;②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg，每半月1次。

　　(二)预后

　　1、一般病例(单纯急性感染)的预后同一种抗疟药的治疗效果，可因疟原虫种和病人免疫状态以及有无并发症等的不同而有很大差别。但在无严重合并症的单纯急性感染，不论间日疟或恶性疟病例，经过抗疟药治疗后，一般均可安全而迅速的控制发作。

　　2、凶险型病例的预后疟疾凶险型发作主要见于无免疫力的恶性疟病例，常见者为进入疫区的外来人口及高疟区的儿童，在恶性疟暴发流行时，当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病例恶化。随着医学的发展及凶险型疟疾认识和治疗水平的不断提高，某些原属于凶险型疟疾范围的临床表现，实际并不凶险，例如胃肠型疟疾是凶险疟疾中最常见的一种，但预后绝大多数良好。脑型疟是凶险型疟疾最常见的临床表现，国外报道接受治疗病人的病死率为22%。

疟疾辨证论治

　　1，中医疗法

　　[方一]

　　苍耳子20克，鸡蛋3枚。将苍耳子捣碎，水煎取浓汁，鸡蛋打入沸汁中，煮成溏心蛋，食蛋喝汤。

　　本方祛邪解表，扶正，对疟疾有效。

　　[方二]

　　常山、槟榔、半夏、乌梅各9克。水煎服，日1剂，连服3日。

　　本方出自《中医内科学》，对疟疾有效。

　　[方三]

　　制香附30克，制草乌15克。水煎服，日1剂，1次服。

　　血分有热及孕妇忌用。

　　本方截症杀虫，开痰理气，适用于寒冷疟疾。

　　[方四]

　　甘草、甘遂各100克。研细末混和，收贮瓶中备用，治时取药未0.5—1克，用消毒棉花包裹，使呈球状，放置脐窝中，外覆以4平方厘米的胶布，四周固定粘紧，勿使泄气，每次贴药1畸2天，在发病前3小时贴药。

　　本方祛痰破积，主治间日疟、恶性疟，为云南医生舒寿群方。

　　[方五]

　　青蒿30克。水煎，于发作前2小时服，连服3日。

　　本方出自《中医内科学》，适用于疟疾。

　　[方六]

　　辣椒、大茴香等分。研末，可发作前2小时用膏药贮大椎穴。

　　本方出白《祖传秘方大全》，适用于疟疾。

　　[方七]

　　绿豆30克，信石(明昔)9克。研细末，以葱饼为丸，如绿豆大，每服3丸，发日早五更，以新泉水吞服。

　　本方出自《祖传秘方大全》，适用于疟疾。但忌湿面、生冷荤腥。

　　[方八]

　　半边莲30克，鸡蛋2枚。同煮至蛋熟，去壳，在疟疾发作前2小时服。

　　本方清热解毒，化湿截疟、对疟疾有效。

　　[方九]

　　马兰30克，白糖20克。放入杯中以沸水冲泡，发作前半小时服用。

　　本方清热解毒，用治疟疾，此为《偏方大全》方。

　　[方十]

　　羊骨250克。将羊骨洗净，砸碎，加水煮汤，在症疾发作前3小时服饮。

　　本方补肾，强筋骨，用治，疟症。

　　[方十一]

　　花生仁。炒熟，每日吃50--100克。

　　本方治三阴疟。

　　[方十二]

　　赤小豆100克，红鲤鱼1条，枣10个，陈皮5克，生姜50克。将小豆洗净，鱼去内杂，加盐，与陈皮、生姜共煮.烂熟，顿服。

　　本方除湿散寒，清热解毒，适用于间日疟，三日疟或久治不愈的疟疾。

　　【其它疗法】

　　1、耳针

　　取穴：肾上腺、皮质下、内分泌、肝、脾。

　　方法：在发作前1-2h针刺，强刺激，留针1h，连续针3天。

　　2、穴位敷药

　　(1)取大椎穴，要发作前2h，用胡椒或朝天椒1-2个捣烂，外敷3-4h。

　　(2)取内关穴，用烟丝两份，生姜1份，共捣烂，取如硬币大小一块敷穴位上。

　　(3)取内关，用鲜毛莨或野薄荷或独头蒜适量，捣烂、在发作前1-2h敷穴上，外用胶布固定3-4h。