老年人心脏传导阻滞

老年人心脏传导阻滞症状

　 　1.症状

房室传导阻滞病人症状除受原有心脏病及心脏功能状态的影响外，取决于阻滞的程度及部位。

　　(1)无症状：

见于一度房室传导阻滞，此型预后良好。二度Ⅰ型房室传导阻滞，或某些慢性间歇性房室传导阻滞者。

　　(2)有症状：

二度Ⅱ型房室传导阻滞时，如被阻滞的心房波所占比例较大时(如房室3∶2传导)，特别是高度房室传导阻滞时，因心室率下降出现心动过缓、头晕、乏力、胸闷、气短及心功能下降等症状。三度房室传导阻滞的症状较明显，其造成血流动力学的影响取决于心室逸搏频率的快慢。在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室传导阻滞，对血流动力学的影响较小，病人虽有乏力，活动时头晕，但不至发生晕厥;发生于希氏束分叉以下的低位的三度房室传导阻滞，对血流动力学影响显著，病人可出现晕厥，心源性缺氧综合征，甚至猝死。

　　(3)不典型症状

某些病人出现一些不典型症状，如全身乏力，疲劳或低血压状态等。需要进一步检查方可确诊。

　　2.体征

　　(1)一些一度房室传导阻滞的病人可以无体征。

　　(2)一度房室传导阻滞：体格检查可发现心尖部第一心音减弱。这是由于心室收缩的延迟，使心脏内血液充盈相对较满，房室瓣在关闭前已飘浮在一个距闭合点较近的位置上。因此关闭时瓣叶张力较低，关闭所产生的振动较小所致。

　　(3)二度房室传导阻滞：文氏型二度房室传导阻滞，心脏听诊有间歇，但间歇前并无过早搏动。第一心音可随PR变化发生强弱改变。二度Ⅱ型房室传导阻滞可有间歇性漏搏，但第一心音强度恒定，房室呈3∶2传导时，听诊可酷似成对期前收缩形成的二联律。

　　(4)三度房室传导阻滞：其特异性体征是心室率缓慢且规则，并伴有第一心音强弱不等，特别是可出现突然增强的第一心音，即“大炮音”。第二心音可呈正常或反常分裂，如心房与心室收缩同时发生，颈静脉出现巨大“A”波。

　　3.心电图与临床意义

　　(1)窦房传导阻滞：

由于窦房结周围组织不能如常地使窦房结的激动传出，使激动到达心房的时间延长或不能到达，造成心房、心室停搏，称为窦房传导阻滞。有一、二、三度之分。

　　①一度房室传导阻滞：

由于体表心电图不能显示窦房结电位，因而无法确立第一度窦房阻滞的诊断。

　　②二度房室传导阻滞：

　　A.Ⅰ型即文氏阻滞表现为P-P进行性缩短，直至出现一次长P-P间期。该长P-P间期短于基本P-P间期的2倍。

　　B.Ⅱ型阻滞：此型特点是窦房结传导时间无逐渐延长的情况，心电图表现为漏搏前的P-P间距恒定，含有心房漏搏的长P-P间距恰好是短P-P间距的倍数。

　　③三度窦房阻滞：

全部窦房结的激动不能传入心房，心电图上无窦性P波。

　　临床表现：窦房传导阻滞绝大多数见于器质性心脏病。在老年人中最常见的病因有病窦和冠心病。一度窦房传导阻滞无临床症状。二度以上者，视对血流动力学的影响，而决定其临床症状的轻重。Ⅲ度窦房传导阻滞若不出现逸搏心律，可出现心跳骤停。

　　(2)房内传导阻滞：

窦房结的激动传导到心房时，产生传导延缓使P波出现增宽和增高。

　　①不完全性房内阻滞：

　　A.P波增宽时限≥0.12s，切迹明显，常表现为P波挫折而高耸。

　　B.规律的P-P间期出现间歇性的高尖P波，与呼吸无关，无肺部疾患的病因，多为右房阻滞所致。

　　②完全性房内阻滞：

　　A.P波消失，QRS波群宽大畸形，T波对称而高耸。

　　B.室率缓慢，在60次/min左右。

　　C.见于高钾血症。

　　(3)房室传导阻滞：

房室性阻滞是指在房室传导系统之间的传导障碍，是一种病理现象。

　　①一度房室传导阻滞(房室传导延迟)：

A.P-R间期≥0.21s(成人)。B.同一患者P-R间期动态变化≥0.04s(心率无明显改变的情况下)。C.交界性心率的P'-R间期>0.16s。D.P-R间期超过相应心率的正常最高值。

　　电生理检查特征：

　　②一度房室传导阻滞患者QRS波不增宽者

传导延迟多发生在房室结，电生理检查时只有A-H时间延长，甚至H-V延长，也可以表现为一度房室传导阻滞。如患者有一度房室传导阻滞，同时有束支传导阻滞，传导阻滞则发生于传导系统的任何部位，然而H-V延长多数见于左束支传导阻滞。

　　③二度房室传导滞分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室传导阻滞：

　　A.二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)：

　　心电图表现：a.P-R间期逐渐延长，直至出现心室漏搏;b.P-R间期的递增量逐次递减，导致P-R间期逐渐缩短;c.心室漏搏后的第一个P-R间期多正常，第二个P-R间期的递增量最大;d.含心室漏搏的长P-R间期小于短P-R间期的2倍。

　　B.二度Ⅱ型传导阻滞(又称莫氏Ⅱ型)：较文氏现象少见，心电图表现为：P波周期性的突然不能下传而出现心室漏搏，而脱落前后所有P-R间期是恒定不变的，可正常或延长，含心室漏搏的长P-R间期恰是短P-R间期的倍数。

　　电生理检查：二度Ⅰ型房室传导阻滞患者，如QRS波不增宽，阻滞通常发生于房室结，AH时间逐渐延长，直到出现长间隙，偶尔也出现希氏束的阻滞，可见H波分裂，逐渐延长并出现脱落，此时A波的第一部分，而不出现H波的第二部分，体表心电图也能鉴别传导阻滞是发生于房室结或希氏束。给予阿托品后，希氏束内阻滞会更加重。而按摩颈动脉窦后，希氏束内阻滞减轻，若发生于房室结的阻滞以上，刺激的结果正好相反。若房室传导阻滞合并束支传导阻滞，则阻滞可能发生于房室结内，75%的病例阻滞发生于房室结，25%发生于房室结下。

　　④三度房室传导阻滞(即完全性房室传导阻滞)

　　心电图表现：①房率匀齐，室率匀齐，房率(P波)>室率(QRS波)，室率通常在60次/min以下。P波与QRS波完全无关。②QRS波群形态与阻滞部位高低有关，心室节奏点一般不增宽，频率40～60次/min，性能稳定。节奏点在心室内，QRS波群宽大畸形，频率低，30～40次/min。性能不稳定。