老年人脑出血就诊指南
老年人脑出血就诊指南针对老年人脑出血患者去医院就诊时常出现的疑问进行解答,例如:老年人脑出血挂什么科室的号?老年人脑出血检查前的注意事项?医生一般会问什么?老年人脑出血要做哪些检查?老年人脑出血检查结果怎么看?等等。老年人脑出血就诊指南旨在方便老年人脑出血患者就医,解决老年人脑出血患者就诊时的疑惑问题。
典型症状
颅内高压、脑干出血、记忆力障碍、小脑出血
建议就诊科室
脑外科、老年科
最佳就诊时间
无特殊,尽快就诊
就诊时长
初诊预留3天,复诊每次预留1天
复诊频率/诊疗周期
门诊治疗:每周复诊至脑出血症状好转后,不适随诊。 严重者需入院治疗颅内高压稳定后转门诊治疗。
就诊前准备
无特殊要求,注意休息。
常见问诊内容
1、描述就诊原因(从什么时候开始,有什么不舒服?)
2、不适的感觉是否由明显的因素引起?
3、有无桥脑出血、血压下降等伴随症状?
4、大便、睡眠情况。
5、是否到过医院就诊,做过那些检查,检查结果是什么?
6、治疗情况如何?
7、有无药物过敏史?
重点检查项目
1.血液检查
在许多脑出血病人,尤其在重症脑出血者,因神经性或内分泌性的原因,其血液常规检查提示白细胞增高,血糖升高,血尿素氮和非蛋白氮升高,血清肌酶升高等,尤其是血白细胞和血糖的升高在半数以上的病人均可出现,重症脑出血者达90%以上。
2.尿检查
有部分脑出血病人的尿检查发现尿糖和蛋白尿。
3.脑血管造影
在CT之前,曾是脑出血的重要诊断方法,在脑血管造影上,主要表现为肿块性占位,例如基底节脑出血,正位为大脑前动脉移向对侧,侧裂动脉移向外侧,二者间距增大,侧位为颈内静脉部末段向下移位,大脑前动脉向前上移位,侧裂动脉被抬高,脉络膜前动脉,后交通支和大脑后动脉向后下移位等。
4.CT扫描
在CT上,脑出血的显影取决于血液中血红蛋白,它对X线吸收系数明显大于脑组织,故呈高密度影,其密度变化又随时间而推移演变。 (1)超急性期(发病至24h)新鲜出血为全血,血红蛋白不高,且混有脑组织,CT值50~60Hu,呈较高密度影。 (2)急性期(2~7天)出血凝结成血块,血红蛋白明显增多,CT值80~90Hu,呈显著高密度影。 (3)亚急性期(8~30天)血红蛋白和纤维蛋白分解,高密度血肿逐渐呈向心性缩小,周边呈高密度影。 (4)恢复期(5~8周)出血块完全溶解吸收,出血灶为黄色液体和软化,CT表现为低密度影,边界欠清。 (5)囊变期(2个月以上)病灶呈液性,和脑脊液相似,CT值0~10Hu,为低密度影,边界清楚,脑出血血肿早期,周围有程度不同脑水肿,呈占位性,相邻脑室,脑池及脑沟受压变窄或移位,以后血肿及脑水肿逐渐吸收,占位减轻,脑室,脑池受压消失,恢复正常位置,当血肿及脑水肿完全消散,继发胶质细胞增生,脑软化和脑萎缩,相邻脑室,脑池和脑沟局部代偿扩大,并向病灶处移位,贴近脑室之脑出血,可破入脑室,CT常可显示破入部位,脑室内血肿的分布及含量,少量脑室内出血,聚积于侧室三角区及枕角区,和脑脊液可呈等高液平面,大量者,脑室内为条块状血肿或充满脑室外系统,呈脑室外高密度铸型,脑室可扩大。 对原因不明的脑出血,可行增强CT扫描鉴别,脑出血1周以上,血肿边缘有肉芽组织形成,显示为环状强化,形状和大小与出血血肿一致,可持续4~6周,在增强CT电扫描上,显示灶周水肿,环状强化,液化血肿和中心凝血块等,是典型血肿吸收期CT表现。
5.MRI扫描
脑出血MRI成像的主要因素,不仅与血红蛋白含量有关,更重要的是所含铁的性状,铁属顺磁性物质,故血肿的演变,主要是各种血红蛋白内含铁血黄素的演变过程,它决定着MRI信号表现,在MRI上,脑出血可分4层:位于中央的核心层,缺氧最重;其外的核外层,缺氧较轻;再外的边缘层,吞噬细胞内有含铁血黄素;最外为反应带,脑胶质细胞增生和程度不一的脑水肿,因血脑屏障破坏,故为血管源性指状脑水肿。 (1)超急性期(发病至24h)血肿类似全血,主要为含氧血红蛋白,非顺磁性,无质子和T2弛豫增强效应,MRI上,T1为等或略高信号,T2为稍高或混杂信号,血肿周边无长T1,长T2水肿带。 (2)急性期(2~7天)凝血块形成,主要为脱氧血红蛋白,顺磁性,MRI上T1为等或稍低信号,T2为低信号,血肿周边呈长T1和T2水肿带。 (3)亚急性期(8~30天)血肿内主要为正铁血红蛋白,顺磁性,有质子弛豫增强效应,故T1,T2均缩短,血肿边缘含铁血黄素沉着增多,MRI上,显示典型血肿之分层现象,在T1,T2和质子密度加权上,均为中央低,周边高信号特点。 (4)恢复期(5~8周)血肿基本吸收,主要为正铁血红蛋白,游离状态,MRI上T1,T2和质子密度加权均为高信号,周围为含铁血黄素沉着信号黑色环。 (5)囊变期(2个月以上)血肿溶解吸收,主要为游离正铁血红蛋白,周边为大量含铁血黄素沉着,MRI上,病灶区呈T1,T2高信号,周边为低信号环,脑水肿消失,如为含脑脊液囊腔,则呈T1低,T2高信号影。 MRI较CT优越之处,在于易显示较小及较隐蔽处出血,例如,脑干出血和小脑出血,除常见的脑动脉硬化和高血压性脑出血外,对脑血管畸形所致的脑出血,还可显示畸形血管的流空效应,使病因诊断更准确可靠。
6.腰穿检查
没有条件或不能进行脑CT扫描者,应进行腰穿检查协助诊断脑出血,但是,阳性率为60%左右,且有一定的假阳性率,脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时,腰穿检查有血性脑脊液,同时,还可以检测颅内压情况,利于指导脱水治疗,但是,疑有大量出血或可能出现脑疝者,慎做腰穿检查,以免因发生脑疝致死。
7.脑电图
可以提示脑出血部位有慢波,但无特异性。
8.心电图
约有半数以上的脑出血病人合并有不同程度的心律失常或心肌缺血,甚至发生心肌梗死,进行心电图检查可以了解心脏情况,以早期发现,及时治疗。
诊断标准
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病,迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能,结合头颅CT检查,可以迅速明确诊断。脑出血诊断主要依据: 1.大多数为50岁以上,较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病,有头痛,呕吐,意识障碍等症状。 3.发病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域,对直径>1.5cm的血肿均可精确地示,可确定出血的部位,血肿大小,是否破入脑室,有无脑水肿和脑疝形成,确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准,CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液,目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。
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