恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤一般治疗

　　一、西医治疗

(一)外科治疗

　 　1、活检手术：

对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5cm～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响，而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围，有利于制订更合理、更恰当的手术方案。

　　2、原发病灶切除范围：

老观点主张切除病变时一定包括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变，厚度为≤1mm，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。

　　3、区域淋巴结清除术

　　(1)适应症：

在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度：①病变厚度≤1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后；②病变厚度＞3．5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低(20％～30％)，即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此，主张只要尚无远处转移灶可查，便应做预防性淋巴结清除术者大有人在；③厚度介于上述二类之间的病变，隐匿性淋巴结转移率相当高，是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。

　　(2)区域淋巴结清除的范围：

头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结；如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除，发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。

　　4、姑息性切除术：

对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积术或姑息性切除。

　　(二)放射治疗

除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。因此对原发灶一般不采用放射治疗，而对转移性病灶用放射治疗。目前常用放射剂量为：对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，总量2000～4000cCy，对骨转移灶每次200～400cCy，总量3000cCy以上。

　　(三)化学治疗

　　1、单一用药

　　(1)亚硝脲类药物：

对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤，有效率为18％，MeCCNU治疗108例，有效率17％，CCNU治疗133例，有效率13％。

　　(2)氮烯咪胺(DTIC)：

由于DTIC的出现，使黑色素瘤的治疗向前推进了一步，成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC的疗效最好，治疗28例黑色素瘤，每次剂量为350mg／m2，连用6天，28天为一疗程，有效率为35％。

　　2、联合用药：

恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高有效率，减低毒性反应，常用的联合化疗方案如下：

　　(1)DAV方案

(DTIc、ACNu、VCR)为黑色素瘤的首选化疗方案。用药方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重复1次。

　　(2)DDBT方案

(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg／m2，静注d1～3／3w、DDP 25mg／m2，静滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，静注d1／6w、TAM10mgPO，2／d。有效率52．5％。

　　(3)CBD方案

(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，静注d3～7／6w、DDP 40mg／m2，静注d8／6w。有效率48％。

　　(四)免疫治疗

恶性黑色素瘤的自行消退，说明与机体的免疫功能有关。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，刺激病人产生强力的免疫反应，以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射，有效率可达75％～90％。近几年试用干扰素、白细胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK细胞)等生物反应调节剂，取得一定效果。

恶性黑色素瘤辨证论治

　　二.中医疗法

　　1、药物治疗

　　恶性黑色素瘤乃本虚标实之病，从众多病人的临床表现来看，恶性黑色素瘤的辨证论治应抓住以下几种证型，进行辨证施治。

　　(1)气滞血瘀

　　证候：肿块乌黑，甚或疼痛，伴有郁闷不舒，或有胀痛、窜痛，或有肌肤甲错，舌质暗红，舌苔薄白;或舌边尖有瘀斑瘀点，舌腹静脉怒张;或伸舌初为淡红，但4～5秒钟内即转紫暗。脉细涩，或弦细。

　　治法：活血行气，化瘀通络。

　　处方：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次;癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次;扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：桃红四物汤加味：当归、赤芍、川芎、三七、穿山甲、威灵仙各10g，丹参30g，桃仁、红花、水蛭、蟅虫各6g，生地、香附、陈皮各12g。

　　若郁闷、胀痛甚者，可加柴胡6g，郁金12g，延胡索、枳壳各10g，若肿块乌黑、定痛不移明显者，加三棱、莪术各10g，麝香1g，蒲黄12g。

　　(2)瘀毒炽盛

　　证候：肿块乌黑，或焮红，或溃烂流脓血汁，或散漫一片，流污黄水，疼痛，伴心烦难寐，口干口苦，大便干结，小便黄赤，舌质红，甚或红绛，舌苔黄干，脉弦滑数。

　　治法：清热解毒，活血祛瘀。

　　处方：复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次;癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次;扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：五味消毒饮合犀黄丸化裁：银花、公英、地丁各30 g，野菊花60g，紫背天葵20g，黄连、山栀各15g，牛黄、制乳香、制没药、生大黄各10g，麝香1g。

　　湿毒偏盛，流污黄水，苔腻者，加薏苡仁30g，金钱草、车前草各15 g;若肿块疼痛剧烈，溃烂流血不止者，加云南白药外敷，并于汤剂中酌加白茅根30g，旱莲草、仙鹤草各20g，蒲黄、灵脂各10g。

　　(3)气血双亏

　　证候：倦怠乏力，少气懒言，动则汗出，面色苍白或萎黄，头晕眼花、心悸失眠。或于肿瘤行手术切除、化疗、放疗之后，体虚正亏，精神萎顿;舌质淡嫩，苔薄白，脉细软。

　　治法：益气养血，扶正培本。

　　处方：复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次;扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。

　　方药：八珍汤加味：人参、白术、茯苓、白芍各10g，当归、熟地各12g，川芎、木香、炙甘草各6g，黄芪、紫河车各30g，制首乌15g。

　　若兼瘀毒未尽者，可加用山豆根、山慈菇各15g，白花蛇舌草、半枝莲各30g;若兼见腹胀纳少、消瘦、便溏者，可加用陈皮、半夏各10g，炒三仙12g，砂仁6g。

　　(4)肾气亏损

　　证候：老年体虚或孕期患者，腰膝酸软，小便频数，夜尿尤频，或余沥不尽，或伴头晕耳鸣，或滑遗早泄，或带下清冷，或孕妇膝胫酸软，腰眼空痛。舌质嫩红，舌苔薄白，脉软，尺弱。

　　治法：益气补肾、壮腰强身。

　　处方：复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次;参灵胶囊，每次5粒，每日3次。

　　方药：六味地黄丸加味：熟地、山药、山萸肉、桑螵蛸、覆盆子、枸杞子各15g，茯苓、泽泻各10g，丹皮6g，杜仲、川断各12g，桑椹30g。

　　若形寒肢冷，头晕耳鸣，阳痿或不孕，即偏肾阳虚者，可加用制附子6g，肉桂3g，淫羊霍12g，冬虫夏草15g;若头昏健忘，五心烦热，心烦不寐，口干咽燥，或遗精，或崩漏，即偏肾阴虚者，可加用麦冬、玉竹各12g，沙参、女贞子各20g。

　　2、外敷中药方剂

　　(1)茯苓拔毒散。

茯苓、雄黄、矾石适量，共研细粉，过7号筛，混合均匀备用。

　　功能主治：拔毒燥湿敛疮。

　　使用方法：将患处皮肤按常规消毒后外敷茯苓拔毒散，每日换药1～2次。若用散剂感到干痛时，也可制成软膏或用熟麻油调散。若患处出血较多，可撤少许三七粉。

　　(2) 木鳖子

50克、夏枯草100克、黄药子100克、川芎100克、川椒50克、败酱100克、大黄50克、白花蛇舌草300克、半枝莲100克、甘草100克、冰片50克等。

　　使用方法：上药研末，分次使用，每次剂量因人而异。

　　本方剂为基础方剂，临床治疗时需根据患者具体情况并配合口服方剂和茶饮，辨证加减，或添加保密成分，才能立见奇效。

　　(3)五虎丹：

水银、白矾、青矾、牙硝各180克、食盐90克，按降丹法炼制，炼成白色结晶为佳。

　　功能主治：拔毒消腐，软坚消瘤。

　　使用方法：①五虎丹糊剂：五虎丹结晶1.2克，蟾酥、红娘、斑蟊(去头足)备0.5克，洋金花1克，以浆糊2克调成糊状，涂于溃疡面，以普通膏药覆盖之，每日换药1次。②五虎丹钉剂：药物组成及份量同糊剂，用米饭赋形，搓成两头尖的棱形钉剂，长4cm，中间直径0.3cm，重约0.72克，阴干备用。在癌肿的基底部插入癌肿的中央，视癌肿的大小可一次插入2～5个半枝;瘤肿大的分期插药，待第一次插药处肿块坏死脱落后再插第二次。用外科膏药覆盖之。

　　五虎丹为汞制剂，持续用过多，时间过长，部分患者可有急、慢性汞中毒现象。一般轻者嘱服生绿豆粉，而重者则需停药，予对症及支持疗法。

　　3、中药茶饮方剂：

　　白花蛇舌草500克、夏枯草100克、半枝莲100克、黄药子100克、甘草100克等。

　　上药粗粉，每日1剂，煎水代茶，全天饮用。本方剂为基础方剂，与外敷方剂和口服方剂配合使用，临床治疗时需根据患者具体情况辨证加减，或添加保密成分。