二尖瓣狭窄

　　二尖瓣狭窄检查

一、检查

　　1、超声心动图(UCG)

UCG对二尖瓣狭窄的诊断有较高的特异性，除可确定有无二尖瓣狭窄及瓣口面积之外，尚可帮助了解心脏形态，判断瓣膜病变程度及决定手术方式，对观察手术前后的改变及术后二尖瓣狭窄复发等方面也有很大价值。

　　(1)M型UCG：

二尖瓣狭窄M型UCG的表现包括：

　　①二尖瓣前叶EF斜率明显降低：在窦性心律患者，EA呈一平段(或平斜型)改变，即城垛样改变。二尖瓣狭窄时，EF斜率常<50min/s，由于瓣膜增厚、钙化和(或)纤维化致瓣叶回声增多增强。必须指出，EF斜率降低虽是诊断二尖瓣狭窄的敏感指标，但并非特异，也见于严重肺动脉高压、原发性肥厚型心肌病、主动脉瓣病变、左心室顺应性降低、舒张末压增高等情况。

　　②二尖瓣前瓣CE幅度降低：CE间距代表心动周期中前瓣关闭和完全开放时活动幅度，可反映瓣膜的柔韧度、弹性和活动度。二尖瓣狭窄时，CE幅度减少，若幅度<15mm，加上瓣膜回声明显增多增强，瓣膜有僵硬感者应考虑瓣膜钙化的存在，严重钙化者即使单纯狭窄也应作瓣膜置换术的准备。

　　③心电图Q波与二尖瓣前瓣C点间期延长：二尖瓣狭窄时，Q-C间期往往>80ms，这是由于左心室与左心房压力交叉点后移之故。正常Q-C间期为40～60ms，轻、中度二尖瓣狭窄者，Q-C间期常<100ms，若Q-C间期>100ms，多为重度狭窄。

　　④二尖瓣后瓣曲线改变：二尖瓣狭窄时，由于前后瓣交界处粘连，舒张期瓣口开放，后瓣因与前瓣粘连受瓣叶面积较大的前瓣牵制而被拉向前方，呈同向运动，与正常人呈异向运动不同。但约10%病例二尖瓣前后瓣仍呈异向运动或水平运动，应予注意。

　　⑤EE间距缩小：EE间距应在二尖瓣瓣尖处测量，代表舒张期瓣膜开放的最大距离，二尖瓣狭窄时，EE间距缩小。

　　⑥其他改变：包括左心房增大，其增大的程度与二尖瓣狭窄严重程度呈正相关。右心室增大、肺动脉增宽、左心室不大，部分病例室间隔与左心室后壁在舒张期呈同向运动。

　　(2)二维UCG：

二尖瓣狭窄时二维UCG的表现包括：

　　①心前区左心室长轴切面可见二尖瓣叶变厚、回声增强：活动僵硬，瓣尖常呈结节状。瓣叶增厚以瓣尖处尤为明显，舒张期前后瓣的瓣尖不能分离，开放活动受限、迟缓，前瓣体部常呈圆顶形向左心室流出道凸出，呈“气球样”改变。一般认为此圆顶形越明显，其狭窄程度越轻，瓣膜弹性也越好：反之，如果圆顶消失且呈板状运动者，说明狭窄严重且弹性明显降低。实时下可见后瓣瓣尖被前瓣牵引入左心室流出道，呈同向运动。此外，可见左心房增大，其增大程度与狭窄呈正相关。有时可见左心房内附壁血栓。

　　②心前区二尖瓣水平短轴切面可见二尖瓣口边缘有结节状增厚，回声增强，交界处融合，舒张期瓣口呈鱼口状或呈不规则状，瓣口面积明显缩小。

　　③心尖区及剑突下四腔切面有助于观察二尖瓣受累程度和测量各房室大小。

　　(3)多普勒UCG：

连续或脉冲多普勒将取样容积置于二尖瓣口或左心室流入道内，可探测到舒张期宽带频谱-湍流，在舒张期保持高流速。该血流信号有两个尖峰分别代表舒张早期和心房收缩期，双尖峰状高速的血流类型与二尖瓣跨瓣压差有关，据此压差可估计狭窄严重程度。彩色多普勒血流显像可见二尖瓣口舒张期血流变窄，中央呈反色显示，周围有多色镶嵌。血流的形态和方向不一，可呈偏心型或分成多股血流射向左心室。

　　(4)定量诊断：

在二维UCG上，可利用电子游标直接绘测出狭窄的瓣口面积;在连续多普勒频谱上，通过压力减半时间(pressure half time，PHT)估测二尖瓣口面积;也可应用多普勒测量出跨瓣压差。若合并三尖瓣反流，则可采用三尖瓣反流频谱估测右心室压力或肺动脉压力。利用频谱多普勒和(或)彩色多普勒可对瓣膜反流进行半定量检测。

　　(5)经食管UCG：

经食管UCG有良好的声窗，采用高频探头，直接在左心房后方探查，较常规经胸壁UCG更准确地观察瓣膜及其附属结构，在发现心房血栓方面尤具优势。经胸壁UCG检出左心房血栓的敏感性约30%～60%，而采用经食管UCG检测，其敏感性达90%以上。

　　近年发展的三维UCG可在三维方向上动态观察二尖瓣结构，其重建的三维图像直观，与实际解剖结构近似，可较好地显示瓣膜的病变情况，为手术提供更可靠的信息。

　　2.X线检查

X线所见与二尖瓣狭窄的程度和疾病发展阶段有关。轻度二尖瓣狭窄，心影可正常。中度以上狭窄，在检查时可发现左心房增大，肺动脉段突出，左支气管抬高，并可有右心室增大等。后前位，心影如梨状，称为“二尖瓣型心”，主动脉结略小;右前斜位吞钡检查可发现扩张的左心房压迫食管，使其向后移位;左前斜位检查易发现右心室增大。二尖瓣狭窄的肺部表现主要为肺淤血，肺门阴影明显加深;由于肺静脉血流重新分布，常呈肺上部血管影增多而下部减少;肺淋巴管扩张，在后前位和左前斜位胸片上常见右肺外下野及肋膈角附近有水平走向的线状影，即Kerley B线;偶尔见到从肺上叶向肺门斜行走向的线状影，称Kerley A线;此外，长期肺淤血的结果，在肺野内可见含铁血黄素沉积的点状影。

　　3.心电图

轻度二尖瓣狭窄，心电图可正常。中、重度二尖瓣狭窄，其最早的心电图变化为具特征性的左心房增大的P波，即P波增宽且呈双峰型，称之为二尖瓣型P波(PⅡ>0.12s，V1Ptf<-0.3mm·s，P电轴为 45°～-30°)。随着病情进展，当合并肺动脉高压累及右心时，可有电轴右偏和右心室肥大的心电图表现。心律失常在二尖瓣狭窄病人十分常见，早期可表现为房性期前收缩，频发和多源房性期前收缩往往是心房颤动的先兆，当左心房明显增大时往往出现心房颤动。

　　4.心导管检查

对极个别诊断有困难的病例，才需要考虑行心导管检查。心导管检查的主要表现为右心室、肺动脉及肺小动脉嵌压增高，肺循环阻力增大，心排血量降低。经房间隔穿刺可直接测定左心房、左心室压力及跨二尖瓣压差。