大肠癌

　　一、症状

　　1.肿瘤出血引起的症状

　　1)便血：

肿瘤表面与正常黏膜不同，在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬，故便血最常见。因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。据相关报道，如直肠癌病人中88.5%有便血，左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又加血混于大便中后色泽改变，因此不易为病人察觉，大多为隐血阳性，只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。

　　2)贫血：

当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。一般来说，病期越晚，出现贫血的频率越高，贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现，如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状，故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。

　　2.肿瘤阻塞引起的症状

当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时，可出现大便变形、变细，大便费力，不易一次排净，大便次数增加或里急后重的感觉，进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%～16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时，印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失去蠕动能力，此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”，临床也可出现梗阻症状。

　　大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道，有梗阻者5年生存率为31%，而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻，1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁，约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。

　　3.其他原发灶引起的症状

　　1)黏液便：

绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液，由其演变而来的大肠癌，常有大便黏液的症状。

　　2)腹块：

20%～30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一，有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身，常常是肿瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘连团块，有时是由于肿瘤引起的肠套叠，后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低，因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中，63.9%在手术时发现还可作根治性切除，20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。

　　3)穿孔：

当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差，癌细胞播散种植，日后局部复发多见，死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。

　　4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现

　　1)局部浸润引起的症状：

直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时)，可引起腰、骶部酸痛、胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等;结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻，排出尚未完全消化食物的症状;肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症，为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。

　　2)血道播散引起的症状：

大肠癌发生血道转移的情况常见，根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位，文献报道有8%～25%的病人在确定诊断时已有肝转移，而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%～30%发生肝转移。除此之外，肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移，最常见的部位为肝、肺、骨，分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。

　　3)种植播散引起的临床表现：

当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此。直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并形成一种植性转移灶。

　　4)淋巴道转移的临床症状：

左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时，淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时，如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。

　　二、诊断标准

　　1.排便习惯与粪便性状改变或药物治疗无效之粘液脓血便。腹部不确切之持续隐痛。

　　2.消瘦，贫血，急，慢性肠梗阻表现。

　　3.腹部可扪及质硬，表面欠光滑，活动度差或可活动之包块。

　　4.大便潜血试验持续阳性。癌胚抗原升高。

　　5.纤维结肠镜检见有溃疡，肿块，狭窄等，病理检查证实为癌组织。

　　三、分类

　　1、右半结肠癌

　　突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便，便频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大，原发癌待发现时常已增大甚大，以溃疡肿块多见，许多患者可于右腹部扪及肿块，除非癌肿直接累及回盲瓣，一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少，多数出血是因癌肿坏死溃疡所致，因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血，患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见，常为隐痛，多由肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。

　　2、左半结肠癌

　　突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，常两者交替出现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见，患者常就医较早，因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性，患者常有较长期的大便不畅，阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低，呕吐多不明显。

　　3、直肠癌

　　突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染，不断引起排便反射，易被误诊为“菌痢”或“肠炎”。癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻症。