胆管断裂

　　(一)病史与症状

　　有胆道、上腹手术(外伤)史，或反复发作胆管炎史。

　　①术(伤)后24小时内出现梗阻性黄疸，或引流口溢出大量胆汁，或术(伤)后早期无症状，数周至数年后有间断性上腹钝痛、发冷发热、黄疸、大便灰白等。

　　②急性发作时可有夏科(Charcot)三联征。

　　③慢性者则有长时间黄疸，不规则热型，发热后黄疸加深，胆汁性肝硬化。或有胆管炎而无黄疸。严重者病情发展快，迅速恶化，出现ACST、败血症等。

　　(二)体征

　　①发作期上腹压痛。

　　②黄疸。

　　③肝肿大、压痛。

　　良性胆道狭窄的X线造影　④可有门脉高压症的征象等。

　　(三)辅助检查

　　①白细胞、中性粒细胞数升高;化验呈梗阻性黄疸表现;肝功受损重，白、球蛋白比例倒置;血培养可呈阳性。

　　②逆行胆道造影、PTC、ERCP，可显示狭窄部位、形态及范围。胆管未显影，不能除外胆管狭窄。有时静脉胆道造影，也可显示病变胆管。

　　③B型超声可示狭窄近端胆管扩张、或(和)结石的声像图。胆管腔内超声(IDUS)对胆管狭窄病因诊断有特殊的价值，通过胆管狭窄不同病变声像图的特征，可以鉴别胆管良、恶性病变。

　　④MRCP能够正确诊断肝脏移植术后胆管狭窄，但与ERCP相比由于分辨率较低病变细节不够清晰，往往会夸大狭窄程度。

　　动态观察碱性磷酸酶和γ-谷氨酰酶、MRCP能够早期作出诊断。

　　胆管断裂的鉴别诊断：

　　1.胆囊炎：胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。

　　2.胆管炎：胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎(cholangitis)，以胆囊炎症为主者称胆囊炎(cholecystitis)。两者常同时发生，其病因、发病机制以及病理变化大致相同，多是在胆汁淤积的基础上继发细菌(主要为大肠杆菌、副大肠杆菌和葡萄球菌等)感染所致。细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可从肠道经十二指肠乳头逆行进入胆道。在我国以后者更为常见。可分为急性和慢性两种类型。

　　管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。其预防措施有以下三点：

　　1、医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的，手术时术者应集中注意力，操作要认真细致，并遵从一定的操作常规步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管、肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清，可考虑作胆总管切开术，置入探杆，帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外，分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切，遇有出血应细心止血，切忌大块缝扎止血，并时刻警惕有无胆管畸形的存在。

　　2、养成良好的生活习惯避免腹部外伤。

　　3、积极治疗胆管结石感染等原发疾病。