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胃食管反流病

(胃食管返流病,胃食管返流疾病)

胃食管反流病怎样治疗?

向您详细介绍胃食管反流病的治疗方法,治疗胃食管反流病常用的西医疗法和中医疗法。胃食管反流病应该吃什么药。

胃食管反流病诊疗知识

就诊科室: 胃肠外科 消化内科 治疗费用: 市三甲医院约(1000 —— 5000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗、手术治疗

胃食管反流病一般治疗

  胃食管反流病西医治疗

一、治疗

1.GERD的非手术治疗

对有明显反流病史而不能测食管pH的病人,可采用抗反流试验治疗,来了解病人情况。其方法是服用PPI,如泮托拉唑40mg,奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周。如病情无进步,应在继续治疗中测定pH。采用双电极导管,一在胃内,一在食管下端,以观察胃酸抑制是否充分,评估食管酸暴露情况,并明确症状与反流的关系。


  对已确诊为GERD的病人,应首先采用内科疗法。内科治疗的目的就是消除症状,包括使食管炎愈合,防止食管狭窄或Barrett食管等并发症的发生。在慢性病人,维持症状的控制。

  非手术治疗的原则是:

①减少胃食管反流;

②减低反流物的酸度;

③增强食管的清除能力;

④保护食管黏膜。

  (1)改变生活方式:

GERD病人改变生活方式和用药同等重要,轻症和间歇发作症状的病人,仅注意改变生活方式便可奏效。

  ①改变饮食结构、进食习惯和控制体重:GERD病人应以高蛋白、低脂肪食物为主,并减少每餐的食量,避免摄入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驱风剂,如薄荷制剂。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免饮茶和咖啡等饮料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的习惯,尤其是睡眠前2~3h尽量不进食。肥胖的病人应尽量减轻体重,达到合理的水平,有助于减轻反流。

  ②体位:在非睡眠时,宜多采取直立位,避免弯腰扫地和用力提重物等。睡眠时,应取半卧位。简单的半卧位是垫高床头约30°,但此种卧位易于下滑,最好是后背和床尾均垫高。避免穿紧身衣服。

  ③戒烟酒烟:酒影响食管清除酸,并降低LES张力,反流症状严重者应力求戒除吸烟和饮酒,特别是烈性酒的习惯。

  ④避免服用促使反流的药物:如抗胆碱能药、茶碱、安定、多巴胺、黄体酮、鸦片类药物等,均在禁用之列。一些年老GERD病人,常同时服用治疗冠心病药物,如钙通道阻断药,产生治疗矛盾,应根据具体情况决定药物的取舍。

  (2)药物治疗:

应用药物是治疗GERD最常用、最重要的方法。药物治疗的目的是:减低胃内容物的酸度和量;增强抗反流屏障能力;加强食管酸清除力;增强胃排空能力;增强幽门括约肌张力,防止十二指肠胃反流;在有炎症的食管黏膜上形成保护层,以促进炎症愈合。常用药物有以下几类:

  ①抗酸药:抗酸药是应用最早和最广泛的药物,其作用机制是中和胃内容的酸,提高食管内反流物的pH,从而减低胃蛋白酶的活性,还能轻度增高LES张力,故这类药物用于症状治疗,缓解症状作用迅速,适用于解除轻症或间歇发作的烧心症状。单用此类药物难使食管炎症愈合,故仅用作其他药物的一个辅助药。

  早年应用的抗酸药有碳酸氢钠、氢氧化铝、氧化镁、三矽酸镁、碳酸钙等,均口感欠佳,且铝盐易引起便秘,镁盐易引起腹泻。目前,已把这些抗酸药制成复合剂,如胃得乐、胃必治、乐得胃等。这些抗酸药均不宜长期服用。长期服用铝制剂易影响磷在肠道吸收,而致骨的病损,对人类神经系统也有潜在危险。

  ②抗分泌药:常用组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制剂。

  A.组胺H2受体拮抗药:此类药物作用机制系与组胺竞争壁细胞上H2受体,占领该受体,从而抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,使胃酸分泌减少和反流物酸性减低,减少其对食管黏膜的损伤作用,促进食管黏膜炎症愈合。H2受体拮抗药并不增强LES张力,对食管和胃排空亦无影响。常用的H2受体拮抗药有西咪替丁(甲氰咪胍,商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。此类药病人均有很好耐受,不良反应少。短期应用标准剂量能成功地使60%~70%的病人缓解症状。最佳服药时间是早餐和晚餐之后。H2受体拮抗药常被内科医师视为治疗GERD的标准首选药物,但此类药物仅能使48%的病人食管炎得到愈合,长期用药治愈严重食管炎者甚少,仅25%~45%的食管炎病人在1年之后未再出现食管黏膜损害。

  总的来说,除了轻症GERD病人,标准剂量的H2受体拮抗药作用有限。加大剂量能提高76%~85%病人的愈合率。

  B.质子泵抑制剂(PPI):此类药物的问世是治疗GERD的一个突破,目前有奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷贝拉唑(rabeprazole)(波利特)等几种PPI可供采用,此类药物特异性地作用于胃黏膜壁细胞,降低壁细胞中的H /K -ATP酶的活性,从而能强有力地抑制胃酸的分泌,缓解症状和使食管炎症愈合。对愈合糜烂性食管炎,胜于H2受体拮抗药。本品宜在早晨服用,效果大小与剂量有关。多数报告指出该药对85%~96%的病人有效,包括用其他疗法治疗失败的病例。但也并非所有的病人均对此药有充分反应,即使每天2次用药,仍有70%的病人夜间胃内酸度恢复到pH 4以下至少1小时以上,正当此时可能有50%的病人发生反流。虽然此类药物是通过抑制质子泵来减少胃酸分泌,这种作用方式尚有局限性。如药物的作用不够迅速,单次用药后,在l小时之内可测到其效能,最大效能见于用药后6h,1天1次用量的作用能持续3天。这对一次性症状发作和酸抑制药诊断试验者来说,要求作用迅速而短暂抑制酸分泌药物,显然有较大差距。

  PPI远期疗效优于其他药物。但约半数病人要增加剂量才能维持愈合的疗效。应用奥美拉唑期间,血清胃泌素水平升高2~4倍,个体之间有很大差异,临床上无重要性。长期应用奥美拉唑能引起食管黏膜上皮增生,值得注意。潘托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑相比,对细胞色素P450依赖性酶的抑制作用较弱。

  ③促动力药:

  A.甲氧氯普胺:商品名胃复安、灭吐灵,已使用多年,目前较少应用。它是一种多巴胺受体拮抗药,对食管和胃有促动力作用,如增进食管蠕动和胃排空,升高LES基础压力,起到抗胃食管反流的作用。此药也能促进幽门和十二指肠扩张,增进十二指肠、空肠和回肠的蠕动,加速肠内容物的通过。用量为5mg,3次/d,饭前15~30分钟服用。临床上认为此药减轻症状作用有限,难使食管糜烂或溃疡性病变愈合,故多用于轻症病人;或认为此药不能作为一种单药用于治疗GERD。由于它能通过血脑屏障,拮抗中枢神经系统的多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进,产生神经精神方面的不良反应,如倦怠、嗜睡、焦虑和锥体外系统反应,甚至昏迷。不良反应严重时应停止用药。

  B.多潘立酮:商品名吗丁林。是另一类多巴胺受体拮抗药,影响胃肠道动力的作用与甲氧氯普胺相似。本品主要是促进和调整上消化道的动力,治疗反流性食管炎的疗效并不理想。一般剂量为10mg,3~4次/d,饭前15~30分钟服用,症状严重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反应轻微,它仅微量透过血脑屏障,不致产生神经精神症状,但仍可进入脑干的化学感受器,起止吐作用。

  C.西沙必利:商品名普瑞博思,也是一种促动力药。其主要作用是5-羟色胺(5-HT)第四受体的激动药,刺激肠肌丛神经元,促进平滑肌运动。在动物实验和在人体上均观察到本品对全消化道平滑肌都有促动力作用。对GERD,能提高LES张力,促进食管排空和酸清除,增进胃排空。虽然西沙必利能增加LES张力,但对控制GERD最主要的发病机制tLESRs的作用不明显。西沙必利治疗GERD可偶而产生QT间期过度延长、尖端扭转型室速及(或)室颤,表现为每一连续心搏的QRS电轴均较前一个轻度变化且围绕等电位线转动。因此,西沙必利具有在某种程度与新的选择性Ⅲ类抗心律失常药相似的电生理与促心律失常特性,这些特性可以解释尖端扭转型室速的发生。

  D.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃肠促动力药,具有缓解肠易激综合征的腹痛、腹胀和便秘等症状;对糖尿病型胃轻瘫有减轻饱胀、嗳气、早饱、上腹痛、恶心和呕吐等症状;对GERD病人能增高LES压力、提高食管蠕动振幅、促进胃排空,从而抑制了胃食管反流和十二指肠胃反流,缩短了食管酸暴露时间,减轻了反流症状。10mg,3次/d,8周后症状改善率达97.4%,与西沙必利相比,GERD病人总体改善率西沙必利为68.5%,加斯清为74.1%。最重要的是本品没有西沙必利延长QT间期、诱发尖端扭转型室速或室颤等严重心脏不良反应,因而是一安全和高效的胃肠动力药。

  E.氯波必利(clebopride):是一种高选择性的苯甲酰胺类多巴胺受体拮抗药,该药具有剂量小、起效快、疗效高、用途广、服用安全等优点,总有效率91.4%。通过220例病人的临床观察,该药治疗2~4周后控制烧心、反酸症状有效率达80.7%。口服O.68mg,3次/d,5天,无积蓄性。

  F.伊托必利(itopride):商品名瑞复啉,具有多巴胺D2受体拮抗剂药及乙酰胆碱酯酶抑制药的双重作用,通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解,可增强胃的内源性乙酰胆碱,增强胃和十二指肠运动,促进胃排空,并有中等强度镇吐作用。对GERD的作用研究尚少。用量成人50mg,3次/d,。

  ④黏膜覆盖药:

  A.藻酸盐抗酸剂:是一种抗酸药和藻酸的复合物,其作用与一般抗酸剂不同,嚼碎后服下,在唾液和胃酸作用下产生一种浮游的粘性凝胶,形成一保护食管黏膜炎症的屏障,以促使其愈合。所以,其作用较之单纯抗酸剂为好。本品的抗酸作用迅速可靠,咀嚼和吞咽动作还能促进唾液分泌和刺激食管蠕动,亦有利于食管炎症的愈合。对轻、中度反流性食管炎有较好的缓解症状效果;对较严重的食管炎,可作为一种附加的治疗。国内产品有盖胃平,含海藻酸、三硅酸镁和氢氧化铝,剂量为3~6片,3~4次/d,饭后、睡前或发病时嚼后用水冲服。因本品含有铝、镁等成分,故不宜长期服用。

  B.硫糖铝:本品为含有8个硫酸根的蔗糖铝盐,呈弱碱性反应,其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊状物,附着在黏膜表面,形成一层保护膜。它与溃疡面的亲和力比正常黏膜强6~7倍。对硫糖铝治疗GERD的效果有分歧意见。

  C.胶体次枸橼酸铋:又称三钾二枸橼酸铋盐,商品名德诺,是三价铋的复合物,由许多氢氧化铋和枸橼酸结合而成的基本单元,它们互相连接,形成一个大分子,在水溶液中呈胶体状态。它与蛋白质有一种很强的亲和力,结合后能形成稳定的化合物。本品既不中和胃酸,也不抑制胃酸分泌,而是在胃液pH条件下,与黏膜损伤处的蛋白质结合,形成一层薄膜覆盖在任何黏膜损伤处,从而隔绝了胃酸、酶及食物对损伤黏膜的侵蚀作用,有利于黏膜炎症的修复和愈合。它也与正常黏膜蛋白质结合,但结合量少。本品剂量为240mg,2/次,早饭和晚饭前半小时空腹嚼服。短期服用副作用很少,偶有头痛、眩晕、腹泻和极少的过敏反应。有极少量可被血液吸收,由肾排泄,有严重肾功能障碍者禁用。

  本品还能与胃蛋白酶发生螯合作用而使其失活。铋离子能促进黏液分泌,对损伤黏膜的愈合有一定帮助。研究还证明本品刺激胃和十二指肠黏膜合成前列腺素,起保护细胞的作用;还有杀灭幽门螺杆菌的作用,因此也有治疗胃和十二指肠溃疡的功能。

  2.手术治疗

GERD病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及该种疝的并发症、Barrett食管等,均是手术治疗对象。

  GERD手术治疗的结果应是:

①持久而完全地缓解全部症状,消除反流引起的并发症。

②需要时能随意嗳气,以缓解胃胀气。

③必要时能呕吐。

④24小时食管pH监测证明反流已被控制。

⑤手术后病人恢复正常生活,不再需要药物治疗,能平卧睡眠而不需改变体位,不必再严格控制饮食。

  (1)适应证:

①GERD的重大并发症,如重度食管炎(Savary-Miller Ⅲ或Ⅳ级以上)、食管狭窄扩张疗法失败者,短食管。

②充分而系统的药物治疗,历时半年或1年以上不能缓解反流症状和消除并发症者。

③食管运动障碍性疾病(如贲门失弛症)行贲门肌层切开术,为了防止日后的胃食管反流。

④经下咽部或UES下方电极pH监测证实,反复发作的喉部和肺部并发症确由反流引起,以及反流引起的哮喘发作。

⑤儿童的胃食管反流引起并发症,特别是频繁发作的肺部并发症。

⑥手术后复发,并有严重反流症状者。

⑦食管旁疝。

⑧Barrett食管,有反流症状,药物治疗不成功者;细胞有重度异型改变或癌变。⑨上腹部疾患与有症状的胃食管反流同时存在。

  (2)禁忌证:

①内科治疗不充分。

②缺乏反流的客观事实,特别是内镜检查和食管24小时pH监测的证据。

③症状是否由胃食管反流引起尚难肯定,目前症状不排除是由心绞痛、胃本身疾患或胆系疾患引起。

④有精神症状的非胃食管反流病人,病人有疑似反流的症状,同时见到他人有抗反流手术治疗成功的经过,而要求手术治疗。

⑤仅有胃食管反流而无并发症。

⑥无症状的滑动性食管裂孔疝

  (3)手术的选择:

  ①经腹径路手术:A.大多数抗反流手术的设计是经腹切口。B.同时须处理腹部其他病变。C.手术切口疼痛较胸部切口为轻,易为病人所接受。D.腹部切口适合普通外科医师采用。E.心肺功能差的老年人。

  ②经胸径路手术:A.某些抗反流手术必须经胸操作,如Barrett食管和纠治短食管的手术。B.食管狭窄手术。C.抗反流手术失败再次手术时。D.过于肥胖的病人。E.需切除食管并行重建手术。F.有的病人经胸也可处理上腹部其他病变,术野的暴露甚至于较腹部切口为佳。G.有腹部手术史的病人,经腹手术可能遇到严重腹腔粘连。H.食管旁疝一般采用经胸切口。I.需同时行食管长肌层切开时。

  (4)手术重建抗反流机制的原则:

①手术应使LES静息压恢复到胃内压2倍的水平。如胃底折叠前胃内压为6mmHg,则术后LES静息压至少应达到12mmHg。

②手术所建立的LES高压带的长度不短于3cm。

③LES应尽量放回腹腔,使之感受到腹腔的正压。对多数无其他并发症的能还纳的食管裂孔疝,应将胸部食管周围予以游离,直达主动脉弓水平,这样可延长食管,在腹内建立一够长的食管腹段。

④贲门部能在吞咽时松弛,胃底折叠不应增加LES松弛时的阻力,使超过食管蠕动产生的推动力。

  有关手术治疗GERD的程式和手术选择如。

  (5)抗反流手术方法:

  ①Nissen手术:Nissen手术是360°全胃底折叠术,1956年首先由德国医师Rudolph Nissen设计和发表。屡经改进,于1977年最终定型。此种全周胃底折叠术目前已被奉为抗反流外科的经典手术,为应用最多的一种术式。他认为此手术能消除食管裂孔疝,使贲门复位,“过度”纠正了食管胃角,在括约肌处建立了一个活瓣机制。更全面地说,Nissen手术可以:A.升高LES压力。B.LES基础压力持续升高,即使松弛,也达不到胃内压水平。C.折叠的胃底起一活瓣作用,允许食物单方向运动。D.增加腹内食管的长度。胃底折叠防止了胃底部的膨胀,因胃底膨胀可引起tLESRs。

  Nissen是采用左肋下切口进路,目前临床上是经上腹正中切口操作。进腹后,先切断左侧三角韧带,向右牵拉肝左叶。从食管腹段前面横行切开后腹膜和膈食管膜,游离足够长的食管下段,绕以纱带或细橡胶管,作为牵引。充分游离胃底部,在胃小弯侧切开肝胃韧带及离断胃左动脉的几个分支。大弯侧切开胃脾韧带,离断胃短动脉。胃上部的后面予以游离,剔除贲门部的脂肪组织,注意勿损伤迷走神经。将游离的胃底由贲门后面拽向右侧,在食管胃连接部前面与左侧的胃底相遇,即形成360°的包绕。间断缝合胃底,为4~5针浆肌层缝合,中间穿经食管肌层。全部缝合长6cm。为了避免滑脱,把折叠的胃壁下边用间断浆肌层缝合于胃壁上。缝合时,经口在食管内插一46~50F的Maloney探条作支撑物,可防止缝合过紧。胃底缝合部分的松紧度以能通过一指为宜。在食管后面缝合左、右膈脚,以缩窄膈裂孔,打结后,膈裂孔应能通过一手指。

  目前,全胃底折叠术经过改良,多趋向做更短的缝合,缝合长度仅1~2cm。DeMeester提倡只缝合1针,并加衬垫物,以防撕脱。减少缝合针数是为了避免术后的吞咽困难和气顶综合征(gas bloat syndrome,GBS)等机械性并发症。

  Nissen手术还常与其他术式结合应用,如纠治短食管的Collis-Nissen手术,食管狭窄的Thal-Nissen手术等。

  Nissen手术亦可经胸操作,主要用于极度肥胖、短食管、手术后复发和胸部有其他情况需处理的病人。

  ②Belsey 4号手术:Belsey 4号手术(Belsey Mark Ⅳ)是240°的胃前壁部分折叠术。Belsey经过多年实践,试图设计一恢复贲门活瓣机制的手术,在先后放弃前3种不满意的手术方法之后,最终把第4种手术方法作为定型手术,称之为4号手术。

  手术步骤:经左胸第6肋间进胸,游离食管,向上直达主动脉弓下方。从贲门前面切开腹膜,游离贲门部全周和胃近端。左膈下动脉和胃左动脉的分支均予切断,剔除食管胃连接部的脂肪组织,注意保护迷走神经。后面,用3~5针不吸收材料缝合左右膈脚,缝线暂不打结。前面,用两排缝线缝合折叠食管胃连接部。每排至少包括3针,均为垂直褥式缝合。第1排,在胃上缝浆肌层,在食管上缝肌层,缝合分别在食管胃交界部以上、以下1.5cm处。在第1排打结之后,第2排缝线首先从距膈裂孔边缘1cm处由膈上穿至膈下,再缝合胃与食管,如同第1排的缝法。最后,缝针从开始缝合处膈下穿至膈上,打结。这样食管胃交界部自然降至膈下,并与膈裂孔边缘附着。此两排缝合包绕了食管胃连接部全周的240°。后面,膈脚的缝线松松打结,食管与其后面的膈裂孔应能很容易地插入一手指。

  Belsey认为其手术的优点是:A.充分游离食管,使LES部位恢复成5cm长的高压带,无张力地还纳入腹腔,符合生理。B.左侧第6肋间切口,可切断肋软骨弓,充分暴露上腹部,便于处理同时存在的上腹部病变。C.严重食管炎或食管运动障碍者,此手术是指征。D.适合处理复发性胃食管反流。E.适用于肥胖者。

  Belsey手术存在的问题是:A.食管壁肌纤维薄弱,缝合后有组织被切割的可能。B.部分折叠能否彻底起抗反流作用,亦成问题。

  ③Toupet手术:Toupet手术是270°部分胃底折叠术,1963年由Toupet所倡用。此手术的目的是减少术后吞咽困难和GBS的发生,这些并发症多见于Nissen手术之后。起初是在开式经腹情况下施行,现多在腹腔镜下施行。

  手术步骤:先游离食管下端及胃底,一如Nissen手术的做法。松松地缝合左右膈脚,将胃底从贲门后面牵拉至右侧,先与膈裂孔的右侧边缘(即右膈脚的上方)缝合数针,再把食管的两侧与胃底缝合,胃底包绕食管约270°(食管周径的1/4无胃底包绕。

  ④Watson手术:Watson 1991年报告他设计的一种抗反流手术,认为此手术更符合生理。

  手术步骤:切开膈食管膜,用带子牵拉食管,游离食管周围粘连,使疝复位,食管可能在腹腔有4~6cm的长度。将食管牵向前,暴露膈脚,在食管后面予以间断缝合,所余膈裂孔缝隙以能通过一示指为度。再将食管右后壁缝合于右侧膈脚上。将胃底顶部浆肌层与膈的下面缝合,便建立了食管之间胃的锐角。再做一120°前外侧胃底折叠术,即把胃底内面与食管前面作间断缝合。

  ⑤Dor手术:Dor手术是胃前壁180°包绕,1962年由Dor所发表。方法是将胃底松动后拉至食管前面,缝合于食管腹段的左侧壁和前壁上。游离胃底时可离断1支或数支胃短动脉,或不予离断。食管与胃两行纵行缝合长4cm。最后将左右膈脚缝合。贲门失弛症行贲门肌层切开术后,行Dor手术可将胃底掩盖在显露食管胃黏膜下层的创面上,起保护作用。此种术式还可恢复足够长度的腹段食管。

  ⑥Lorta-Jacob手术:1957年公布,为食管胃底固定术。手术方法为全周游离食管末端及贲门部。用3、4针间断缝合线缝合胃底与食管下端左侧壁,形成极小的角。再将胃底固定于膈下。在食管后面缝合左右膈脚。

  ⑦Kümmerle手术:1972年应用。有报告手术复发率为20%,其中仅6%需再手术。此手术方法简单易行,不须游离贲门部。将膈脚在食管前间断缝合,与食管间可容一指通过。将胃底缝合于膈下面,缝合起始于食管左旁1cm处,沿向前向左方向进行。

  ⑧贲门斜行套叠术:贲门套叠术是国内学者设计的一种抗反流手术。

  具体方法:先缝合左右膈脚,缝线暂不打结。充分游离食管下端和胃底,确认食管胃连接部,以此处为中心将食管与胃缝合,使食管末端套入胃底之内。套入深度为:胃大弯侧在食管胃连接部以上、以下各套入5cm,胃小弯套入3cm,胃前壁和胃后壁正中均套入4cm,除此4点缝合之外,其余再在胃壁和食管之间补充缝合数针即完成套叠。最后膈脚之缝线打结。

  此手术可在腹腔操作,对短食管,也可在胸腔操作。

  ⑨防反流支架与人工贲门:防反流食管支架和人工贲门均是近年江苏西格玛公司所设计制造。带瓣膜防反流支架为CZESⅢ,支架的长短、内径、提取支架的尼龙环与普通型支架相同,其下1/3内壁上有与支架内壁覆膜连成一体的向下延伸2.5~2.8cm的硅酮瓣膜,反流发生时,瓣膜向支架内回缩,关闭瓣膜的中间通道,起到防反流的作用。人工贲门的结构与防反流支架大致相同。

  上述技术经过动物实验观察之后,国内少数医院已应用于临床。许国铭等(1999)报告17例食管癌和贲门癌以及术后患者,安放支架后管腔开放良好,能通过胃镜,经钡餐造影、24小时食管pH监测证明无1例发生异常反流。张伯生(2002)应用防反流型支架24例,人工贲门46例,经钡餐造影显示通过良好,内镜检查见瓣膜活动功能正常,部分病人术后24小时pH检测未发现异常。

  ⑩内镜方法抗反流手术:近年,在国内一些学术会议上有人报告应用胃镜对GERD病人进行食管或食管胃吻合口缝合术,以缩窄食管管腔,达到抗反流的目的。

  该项技术由美国巴德(Bard)公司首创。具体方法是把内镜及缝合器(巴德内镜缝合器)插入食管,将欲缝合之组织吸入缝合器,组织便被折叠,将缝针穿透组织,然后再缝合第2针,用打结器打结,完成缝合。手术在局麻下施行,20~30分钟即可完成,如缝合过紧,尚可拆除缝线。据介绍,90%的病人术后6个月无反流或轻微反流,70%的病人症状得以缓解。此项技术在国内外一些医院已经应用,短期疗效较好。国内杨云生应用23例,近期效果肯定,有效率78%。因例数较少,开展时间短,远期疗效如何,尚难断言。

  与巴德内镜缝合技术几乎同时出现的还有Stretta手术,此手术是用射频技术在食管胃连接部造成瘢痕,约束该部位的管腔,使之略狭窄,起到抗反流的作用。

  3.手术并发症与手术失败:

抗反流手术术后可发生并发症,也可能出现复发,或手术失败。一般认为,术后症状与术前相同,可作为手术失败对待;术后有数月或数年症状缓解期,之后又出现与术前相同的症状,可以认为是复发;如为新出现的症状,与术前症状不同,可认为是并发症。但并发症严重者可视为手术失败,此两者有时难以界定。

  手术失败是病人在手术后反流症状持续存在,4%~9%的病人胃底折叠术后不能控制反流,而仍有反流症状。此种反流症状有时较轻,或病人无自觉症状,只能由食管pH监测来确定。

  (1)常见并发症:

  ①胃轻瘫:是因术中迷走神经损伤引起,单侧损伤多影响不大,双侧损伤则可引起胃停滞。如在术中能发现有此情况,除了胃底折叠术之外,可加做幽门成形术或幽门肌层切开术,后者较少产生术后十二指肠胃反流。迷走神经损伤可引起术后顽固性腹泻,称为 “迷走神经切断后腹泻” (postvagotomy diarrhea),颇难纠正。

  ②吞咽困难:有许多因素可引起术后吞咽困难,异常的食管运动(IEM)即可有吞咽困难症状。De Meester等统计,连续100例有反流和行Nissen手术的病人,65%术前有一定程度的吞咽困难,44例有异常食管运动。术后因控制了反流和修补了食管裂孔疝,往往可使吞咽困难减轻。轻度吞咽困难约3个月可以消失,此为组织水肿所致。如术前不存在吞咽障碍,术后出现严重而持续的吞咽困难,则系缝合过紧,文献上称之为“机械性并发症”。病人食管体部下3/5在术前测压即见有低振幅收缩(<20mmHg),在做Nissen手术之后,就有出现吞咽困难的可能。此种病人应行阻力较小的部分胃底折叠术。吞咽困难还可出现于折叠缝合不准确时,如把胃底缝合在胃体上,折叠缝合太紧、太长,或膈脚缝合裂开,折叠部分疝入胸内等。

  ③反流:典型情况下,反流复发是未能确认短食管的存在,故缝合过紧,使折叠部分术后疝入胸内,或撕脱。缝合封闭膈脚是抗反流手术十分重要的一步,绝对不能省略,文献报道,不少手术者不缝合膈裂孔,常招致术后复发。

  ④胃缺血和穿孔:文献指出,在短食管的情况下,行胃底折叠时,把胃底留置胸内,有20%的病人发生胃缺血和穿孔,胃缺血与膈裂孔紧缩并压迫通过膈裂孔之胃血管有关。任何胸内胃底折叠术均为一危险做法,应予避免。

  ⑤气顶综合征(GBS):在典型情况下多发生于全周胃底折叠术之后。病人感觉胀饱,不能嗳气以缓解胃胀。De Meestet等发现,轻度GBS见于11%~23%的抗反流手术之后。GERD病人的胃胀亦可能与过多吞咽空气以清除酸性反流物有关,并成为习惯。

  (2)常见手术失败原因:

以Nissen手术为例,其失败的原因有:

①胃底折叠缝合全部或部分脱落,反流症状复现。

②包绕之胃底滑脱至胃体上(“滑脱Nissen”),引起胃梗阻。

③胃底折叠缝合过紧和过长,术后即有吞咽困难。

④胃底折叠部分疝入胸内,引起溃疡、穿孔和出血。

⑤膈裂孔未封闭,形成食管旁疝。

⑥胃去神经综合征,有胃排空障碍和腹泻等表现。

  根据Rice(2000)的分析,抗反流手术失败主要与以下3个因素有关:

  ①病人的选择:经过仔细了解病史,可发现有许多病人具有很高的手术失败的潜在危险。理想的行抗反流手术病人应有典型的症状,有用PPI易于控制的烧心症状,一个小的可复位的食管裂孔疝,LES压力低下,食管运动功能良好,24小时pH监测显示病理性反流。

  病人的病史是手术成败的关键。对药物治疗无反应、不典型症状(疼痛、吞咽痛、嗳气、咳嗽、喉痛、哮喘等)、需扩张的食管狭窄、急需手术来缓解症状等情况,均是发生一些并发症和手术失败的根源。了解病人不仅是根据症状,还须作更仔细的检查。手术前应明确酸反流和症状之间的关系。虽然24小时pH监测并非是完善的“金标准”,但毕竟是较可信赖的检查方法。异常24小时pH监测(食管pH计分和pH<4的%)是惟一能预示手术成功的手段。如pH监测结果正常,而症状顽固存在,则应寻求引起症状的其他原因。

  手术前应做一些准备工作,包括对病人做全面的检查,如钡剂造影、食管胃十二指肠镜及活检、食管压力测定。病人有明显的嗳气和胃胀,应查其胃排空。同时有重度慢性胃炎的病人,术后肯定还会有上腹部不适、疼痛和进食后停滞感,抗反流手术仅能缓解反流症状,对慢性胃炎的病情不会有何帮助。病人术前的情况应改善,如降低体重、停止吸烟,对呼吸道状况(支气管炎、哮喘)和便秘等情况应予治疗,术前减少活动对手术并不利。

  ②医生经验:首先,外科医生对GERD须有较全面的了解。对抗反流机制的解剖和生理缺乏了解,是做一个不恰当和失败手术的原因。无论是开式或腹腔镜食管裂孔疝修复手术,都要求外科医生技术熟练和富有经验。据统计,在做前20个手术的医师中,腹腔镜手术失败率(半途改为开式,或术后需早期再手术)为26%;20个手术之后则为11%。术中没有富于经验的助手配合,失败率为55%;助手若有经验,失败率则为21%。

  ③手术问题:手术应恢复腹段食管一足够长度,是防止术后复发的关键。食管游离不够,在有张力的情况下进行胃底折叠术,易引起术后缝合撕脱、折叠部分疝人胸内或滑至胃体部(“滑脱Nissen”),手术归于失败。腹腔镜下进行胃底折叠术,比开式手术更易造成胃或食管穿孔,且在术中不易被发现。在游离食管时,损伤迷走神经,易引起新的症状。手术还应重建膈裂孔,过去,有10%的腹腔镜手术并发了食管旁疝,这些病人均未重建膈裂孔。此外,还应根据食管测压结果来选择术式,食管运动功能欠佳者,宜选用部分胃底折叠术,避免行Nissen手术。  二、预后

  手术后疗效好,控制呕吐或反流疗效达95%,死亡率一般仅0.6%,术后疗效判断标准:

①全部症状与并发症完全、永久性解除;

②能够打嗝、排出胃内多余气体;

③必要时还能呕吐;

④食管动力学研究和24h食管pH值监测结果正常,或接近正常值范围。主要合并症有复发,折叠部回纳到胸腔,食管胃连接部狭窄及胀气综合征(gasbloat syndrome)等。后者发生原因可能与手术中损伤迷走神经分支有关。有人提出在行Nissen手术时加做幽门成形术,以改善因胀气综合征而致的胃扩张。Spitz报道Nis-sen术后有10%病例有肠粘连并发症发生,应引起重视。韩茂堂等(1987)报道有明显食管胃反流不伴有裂孔疝的8例新生儿,6例经腹部途径,2例经胸部途径施行Nissen手术,其中4例做胃底部分包绕,术后效果良好,1例死亡。

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