肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治指南（2012年版）（1）

　　肠道病毒 71 型（EV71）感染重症病例临床救治建议（2012年版）

　　手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病。

　　重症病例多 由肠道病毒 7 1 型( E V 7 1 ) 感染引起，多发生于学龄前儿 童，病情凶险，病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、 脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，发生神经源性肺水肿、循 环衰竭时可在短期内危及生命。

　　为有效降低肠道病毒（EV71） 感染重症病例的死亡率，特制定本建议。

　　一、临床分期与诊断要点 据发病机制和临床表现，将 EV71 感染分为 5 期。

　　第1期（手足口出疹期）：诊断要点为：①发热：多为不规 则发热，或一过性发热，部分病例可不发热；②皮疹：手、足、 口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流 涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

　　第2期（神经系统受累期）：诊断要点为：①病程：多发生 在病程 1-5 天内；②发热：可持续高热或反复高热；③出现中枢 神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、 肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质 炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎 改变。脑脊髓 CT 扫描可无阳性发现，MRI 检查可见异常。此期 病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

　　第3期（心肺功能衰竭前期）：诊断要点为：①病程：多发 生在病程 5 天内；②年龄：以 0-3 岁为主；③呼吸异常：呼吸增 快，安静状态下呼吸频率超过 30~40 次/min（按年龄）；④循环 功能障碍：心率增快（>140-150 次/min，按年龄，排除体温升高 或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再 充盈时间延长（>2 秒）；⑤血糖升高，外周血白细胞（WBC） 升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危 重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

　　第4期（心肺功能衰竭期）：诊断要点为：①多发生在病程 5 天内；②呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常， 口唇紫绀， 咳粉红色泡沫痰或血性液体； ③持续血压降低或休克。 ④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现 频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属 于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

　　第5期（恢复期）：诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血 管活性药物的依赖逐渐减少， 神经系统受累症状和心肺功能逐渐 恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

　　二、早期识别重症病例 3 岁以下婴幼儿，病程在 4 天内，注意交感神经亢进表现。 出现以下情况之一者，提示为重症病例：

　　（一）持续高热：体温（腋温）>39℃，常规退热效果不佳；

　　（二） 神经系统表现： 出现精神萎靡不振或烦躁不安， 呕吐、 易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；

　　（三）呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过 30~ 40 次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；

　　（四）循环功能障碍：心率增快（>140-150 次/min，按年龄， 排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、 毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）；

　　（五）外周血白细胞计数升高：超过 15×109/L，除外其他 感染因素；

　　（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。

　　三、转入至三级医院PICU指征

　　（一）重症病例出现以下情况之一者，应及时转入 PICU 救 治。 1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木 僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调。 2、颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼 球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。 3、呼吸急促（40 次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发 展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。 4、循环障碍：心率过速（160 次以上/分）或过慢、肢体冰 冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。

　　（二）转诊注意事项。接诊医师每次查房时，对重症病例必 须对照标准进行判断，有指征时应在专业人员护送下及时转诊。 如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳 定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指 导抢救。

　　四、PICU 的监护与管理

　　（一） PICU 必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士， 配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备， 有独立设置的区域。

　　（二）转入 PICU 的患儿按病危病人进行管理，需要专人特 护，强化时间就是生命的意识，关注病情的随时变化。

　　（三）主管医师必须是儿科医师，与上级医师共同查房会诊 确定病情，每日有三级查房或主任查房，每日业务院长巡视。

　　（四）持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、 血压、毛细血管再充盈时间一次，计 24 小时出人水量（尤其是 尿量）。

　　（五）详细神经学检查（包括第 6、7、9、10、11、12 对脑 神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。

　　（六） 据病情每 1-8 小时测定动脉血液气体分析、血糖一 次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每 1-3 天检测肝 肾功能、心肌酶一次。

　　（七）在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性 地实行心电图、 心脏超声波、 脑脊液、 脑电图、 MRI 等检查项目。

　　（八）及时送检病原学标本并确定病原。