让慢性肾病患者像常人一样精彩生活

隋准 肾内科副主任医师

查看名医介绍收起名医介绍北京大学人民医院肾内科

　　正常人体有两个肾脏，它们虽然“个头”不大，但功能很强大，不仅能清除人体代谢所产生的毒素，而且还在保持水、电解质、酸碱平衡方面，发挥着重要的调节作用，维持内环境稳定。此外，肾脏还能分泌一些激素，调节人体血压，刺激骨髓中红细胞的成熟与释放等。然而，肾脏疾病已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，流行病学调查显示，1988—1994年，美国慢性肾脏病（CKD）的患病率为12.3%，2005—2010年上升为14%。虽然目前中国尚缺乏全国性的流行病学调查，但一些区域性的调查显示，患病率已达到10% 以上，这提示CKD之普遍已经和糖尿病相当。不仅如此，1%—3%的CKD患者将转为终末期肾脏病（即尿毒症），需要接受透析或移植治疗，每个人每年花费8万元左右，给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担。鉴于CKD已成为世界范围内的公共健康问题，2006年，世界国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合提议，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏病日”。其目的在于：提高人们对肾脏疾病及与其相关的心血管疾病的高发病率和高死亡率的认识；让人们认识到早期检测和预防CKD是目前全球急切需要解决的问题。

　　在第八个“世界肾脏病日”来临之际，记者走进北京大学人民医院肾内科，与权威专家深入探讨CKD的防治，参观透析中心，聆听患者与CKD的抗争故事。北京大学人民医院肾内科主任王梅介绍说，创建于1988年的肾内科，是肾脏内科专科医师培训基地、*药物临床试验基地（肾脏病专业）、教育部985*重点学科、北京市血液透析培训基地。针对肾脏病建立了规范的医疗质量管理体系，包括诊疗常规、诊疗流程、三级查房制度；建立了血透、腹透、肾活检及CKD患者随访数据库；开设各类肾脏病专科门诊，接受来自全国各地的疑难、危重患者。科室坚持每月医疗质量考核、评估制度，促进持续性质量改进，其解决疑难、危重患者的能力和腹膜透析、血液透析的管理水平均位于国内前列。

　　现状：发病率高、知晓率低

　　王梅对记者说，虽然人们越来越注重营养与健康，但肾病发病率依然居高不下， 据我国最新流行病学的调查显示，我国目前成年人的CKD发病率高达10.8%，换言之，每10个人中就有一名CKD患者，其中1%—3%的CKD患者将转为终末期肾脏病（即尿毒症），需要接受透析或移植治疗，每个人每年花费8万元左右。据此估计，我国将花费800亿人民币用于患者的透析治疗，约为我国2012年政府健康预算的4倍。

　　我国CKD的知晓率低，究其原因包括：(1)社会公众缺乏CKD相关知识；(2)社区医生对CKD认知不足；(3)肾脏病专业医生不足；(4)不同学科之间交流欠缺。如何提高知晓率、早期诊断率和治疗率？应该做到：(1)动员全社会的力量共同参与，特别是新闻媒体的重视和宣传，增强民众对CKD的了解与认识，提高自我保健意识。(2)加强对基层医院CKD相关知识的培训。(3)加强三级医院与基层医院之间的联系，发挥医疗共同体的作用，建立良好的转诊机制，为患者提供绿色通道。（4）充分发挥各学科之间的交流与联系，对患者进行综合诊治。

　　今年是第八个世界肾脏日，主题为“防治急性肾损伤”。王梅说，急性肾损伤是指由于各种原因导致的肾功能急剧下降，相当部分的患者预后不佳，其中一部分会转变为慢性肾脏病甚至终末期肾衰竭，需要透析治疗。因此，重视对患有高血压、糖尿病、心血管疾病等高危人群的监测、避免导致急性肾损伤的因素以及恰当的治疗都是十分重要的。王梅主任特别强调乱服药物是导致急性肾损伤的重要因素，包括含有马兜铃酸成分的中草药，如关木通、广防己、青木香等，还有非甾体类抗炎药、抗菌素等，如去痛片、扑热息痛等，都可以引起急性肾损伤。

　　对策：一体化防治

　　北京大学人民医院肾内科隋准副主任医师说，做好CKD的防治，要从几个方面着手：普通人群，每年都要进行相关肾脏病的筛查，筛查项目包括尿常规+沉渣、尿微量白蛋白、肾功能；高危人群（包括糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、高尿酸血症、高龄）则要加强监测与防护；已确诊有肾脏疾病者，要 据病情定期复查，及早接受科学、规范的治疗，延缓病情进展，防治并发症；针对终末期肾病患者，要选择合适的肾脏替代治疗，延长生命，提高生活质量，以上又被称为“慢性肾脏病的一体化防治”。

　　隋准副主任医师说，以下情况必须警惕肾脏病变：1.没劲儿。肾功能不好时，很多废物难以从尿里排泄出去，会出现精神不振、疲劳、乏力等没劲儿的感觉。2.水肿。慢性肾脏病的患者由于肾脏排泄功能下降，肾脏分泌的激素紊乱以及尿蛋白的流失，出现水钠潴留，造成眼睑及双下肢浮肿。3.胃口不好、恶心呕吐。CKD患者会出现多种消化道症状，尤其是出现胃肠道水肿后，常有不思饮食、腹胀等消化功能紊乱的症状。肾功能衰竭时，血中尿素氮增高，在肠道中分解为氨，刺激胃肠道黏膜，以及酸性代谢产物蓄积均会引起恶心、呕吐。4.小便有泡沫。如果蛋白质从肾脏漏到了尿里，尿就会起许多泡沫。5.排尿量不正常。健康人每天排尿4—6次，尿量约1000—2500毫升，如果尿量过多或过少，或者夜尿量多，就要注意了。6.尿蛋白和红细胞尿。尿常规检查显示有蛋白或红细胞，很可能是肾脏病的表现，需要做进一步检查。7.贫血。肾脏除了有排泄废物等功能外，还能分泌促红细胞生成素，促进造血，因此，贫血也是肾功能损害的一大信号。8.高血压。高血压可以引起肾损害，同时，肾脏病也会导致高血压，因此青年人出现血压升高，应特别警惕有无肾脏疾病。如果出现上述8个症状，应及时就诊，以便及早发现肾脏病。

　　隋准特别提醒说，CKD患者要积极治疗高血压，尿蛋白<1g/日者，BP应控制在130/80mmHg以下；尿蛋白>1g/日者，BP应在125/75mmHg以下。建议选择长效降压药， 据具体情况合理搭配，优先选择ACEI和/或ARB，不仅能降压，还具有肾脏保护的作用。在生活中，要保持低盐饮食，肾功能异常者应给予优质低蛋白饮食，适量运动，控制体重，避免劳累及感染，避免便秘。避免使用肾毒性药物。CKD患者一旦进入3—5期，应定期检测相关指标，警惕电解质紊乱、贫血、骨代谢异常、血脂代谢异常等并发症。

　　透析：不只是维持生命

　　当CKD进展至终末期，肾功能进行性下降，继之出现一系列临床表现（尿毒症），此时的治疗方式，包括血液透析、腹膜透析、肾移植。北京大学人民医院肾内科赵慧萍副主任医师介绍说，血液透析是利用半透膜原理，通过扩散、对流，将体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到清除毒素、纠正水电解质及酸碱平衡的目的。血液透析需要由专业医护人员操作，每周3次，每次4—5小时。腹膜透析则是应用人体自身的腹膜做为半透膜，通过向腹腔内注入透析液，来清除体内的代谢废物、毒素以及多余的水分，纠正酸中毒和电解质紊乱。与血透不同，腹透是一种居家的透析方式，分为手工透析和机器透析两种。持续性不卧床腹膜透析是目前最常用的手工腹膜透析方式，由患者自己或家属操作，每日换液3—4次，20—30分钟/次。另外，还可以应用腹透机来进行自动腹膜透析治疗，每天晚上连接、早上断开，适用于白天需要上学/工作的儿童/成人等。近年来，来自美国、加拿大的研究显示，腹膜透析和血液透析患者的生存率无显著差异。

　　有些人以为透析越晚开始越好，事实上，应选择合适时机开始透析治疗，避免透析时机过晚，出现严重并发症。在透析方式的选择上，要 据患者自身的情况以及两种透析方式的特点来决定。血透和腹透不是互相对立的，而是互为补充，可以相互转换——当由于腹膜炎、超滤衰竭等导致腹透失败时，可以转为血透；当患者由于无法建立血管通路而无法血透时，可以转为腹透。

　　赵慧萍介绍说，人民医院的腹透患者年龄在22—87岁之间，其中年龄≥60岁的占55%；在原发病中，糖尿病肾病占首位，为42%。腹透患者每月到医院随诊一次，由专职的腹透护士对其进行全面评估，安排抽血化验，医生 据结果评价治疗效果、调整处方。通过全面规范的管理，该院腹透患者腹膜炎的发生率低至1次/64—98个患者月（ISPD2010年指南中，要求每个腹透中心腹膜炎的发生率最高不能超过1次/18个患者月），贫血的纠正率、营养指标的达标率、血钙磷代谢指标的达标率均优于国际多中心研究中美国、日本、中国三大城市（北京、上海、广州）血透患者的平均水平。医护人员还多次组织腹透患者外出、集体春游，定期召开表彰联欢会，帮他们像健康人一样精彩地生活。