急性肾盂肾炎

　　急性肾盂肾炎检查

实验室检查

　　1.尿常规检查

　　(1)肉眼观察：肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。

　　(2)镜下检查：40%～60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞2～10个/HPF，少数见镜下多量红细胞，常见白细胞尿(即脓尿)。离心后尿沉渣镜下>5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野，若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。目前，国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，以≥8个/mm3为脓尿。作此项检查时应当注意以下几点：

　　①留尿前必须清洁外阴，否则可因污染而出现假阳性，女性留取尿液时要注意不要混进白带。

　　②尿液若放置数小时，白细胞破坏使结果不准确。

　　③脓尿可呈间歇性，宜多次重复才能下结论。

　　④抗菌治疗后，虽在治疗后短期内有脓尿，但可影响结果的准确性。

　　⑤变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌所致的肾盂肾炎。因尿呈碱性，尿中白细胞被破坏，可出现假阴性结果。

　　白细胞脂酶浸试条证实白细胞尿的一种敏感而快速的筛选试验，其敏感为87%，特异性高达94.3%，近年有检查尿中乳酰肝褐质(lactoferrin，LF)这种白细胞内乳铁蛋白代谢产物作为白细胞尿的标志物，用ELISA法测定10min可出结果。此法诊断白细胞尿的敏感性95.0%，特异性为92.9%，快速、简便可作为筛选诊断方法。

　　(3)尿蛋白含量：肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为阴性或微量。

　　2.尿细菌定量培养

尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标。只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。为保证培养结果的正确性，采取标本时应注意：

①在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天之后留取标本;

②为使尿液在膀胱内停留6～8h，有足够的繁殖时间，宜取清晨第1次尿留作标本;

③留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴，包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1h内做细菌培养，或冷藏保存。尿细菌定量培养方法如下：

　　(1)简易式稀释倾碟法：以往尿细菌定量培养都采用标准或稀释倾碟法。近年中山医科大学采用简易式稀释倾碟法进行细菌定量培养，用稀释100倍之尿液0.1ml作倾碟法，培养24h后作菌落计数，>100个者即为≥10万/ml。经对比研究，此法的结果与标准相比，符合率达100%，故认为可以替代标准式倾碟法。

　　(2)玻片培养法：用两块普通载玻片，一块的一端涂上一层普通琼脂培养基，加一块涂上能抑制革兰阳性球菌生长的伊红-美蓝培养基(EMB)，接种时将涂有培养基的玻片端浸入新鲜清洁中段尿标本中，然后取出，滴干多余尿液后，培养24h，计算菌落数。如玻片上1cm2范围内的菌落数>200个，则表示含菌量>10万/ml，30～200个为可疑，30个以下为阴性。由于本法使用两种培养基，故有助于区别球菌感染还是杆菌感染。如果两种培养基上生长细菌情况相同，则为杆菌感染;如果只有琼脂培养基上有细菌生长，则为球菌感染;如果两种培养基上菌溶数目相差大，而琼脂的菌落明显增多，菌落大小形态不一，则多为污染。此法简便、省时省物，可作为筛选试验。

　　(3)定量环划线：方法简便，但因定量环冷却与加热，易致变形，使吸取的尿液有50%的差异，因此可发生2%～10%的假阳性。

　　真性细菌尿的诊断标准以清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥10万/ml为有意义菌尿，并可确诊为尿路感染，而菌落计数在1万～10万/ml为可疑;<10万/ml为污染。应用该标准，对于无症状性尿路感染一次尿培养结果的符合率80%～85%，重复二次培养，其诊断符合率可达95%，其特异性达99%。1982年Statmm等提出，对于有尿路刺激症状的女性，中段尿培养的菌落数≥100/ml可诊断为尿路感染。有尿路刺激症状的成年男性尿污染的可能性很小，Lipsky于1989年提出对这种患者菌落计数≥1000/ml也有诊断意义。Warren(1987)认为导尿培养菌落数>100/ml尤为有意义细菌尿。为慎重起见，对于难以确定是否有意义细菌尿时，可行耻骨上膀胱穿刺培养，培养到细菌，即为有意义细菌尿。

　　3.尿涂片镜检细菌法：

　　(1)不离心沉淀尿涂片镜检细菌法：将未经离心沉淀的新鲜中段尿直接涂片，于显微镜下找细菌，可不染色或革兰染色后检查，其阳性率为79.6%(查10个视野，有1个以上细菌为阳性)。

　　(2)尿沉渣涂片镜检细菌法：用革兰染色或不染色检查，其阳性率分别为86.9%和91.7%。尿涂片镜检细菌法有下列优点

①设备简单操作方便，适用于基层医疗单位或大规模筛选检查。

②有定量意义。实验证明，如尿含菌量≥10万/ml，90%以上阳性结果，极少假阳性。

③抗生素应用后，即使尿培养阴性，镜检仍可能发现细菌。

　　4.尿化学检查

此法简便易行，但是阳性率低，价值有限，不能代替尿细菌定量培养。主要方法有：

　　(1)亚硝酸盐还原试验(Griess test)：其原理是大肠埃希杆菌和副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者与试剂反应，产生红色的可容性偶氮色素，数秒钟可观察结果。

　　(2)氯化三苯基四氮唑试验：氯化三苯基四氮唑(triphenyl tetrazolium ehloride，TTC)的原理是当尿中有脱氢作用的细菌时，在37℃温箱中4h即可将TTC试剂还原成红色沉淀物(formazon)。大肠埃希杆菌、副大肠杆菌感染常阳性，葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌所致者阴性。

　　(3)其他尿化学检查：1989年landin测定尿路感染病人尿ATP含量，认为ATP>50mmol/L可诊断尿路感染。Nurimnen认为鲎珠试验(chromogenic limulus assay)对革兰阴性菌引起尿路感染是快速可靠的方法。

　　1989年Colombrila提出，测定尿中细菌浓度对诊断有意义菌尿是快速而敏感的筛选试验(Bae-Tec-Screen)，其敏感性97.6%，但特异性较差。1998年松井隆等用Filtracheek-UTIS检查尿液通过滤器捕捉细菌再进行3种试剂染色检查，能对≥10万/ml菌尿进行准确判断其阳性结果。其阳性符合率为73.1%，阴性符合率81.1%。

　　5.尿白细胞排泄率

尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。过去用Addis计数法，需留12h尿。近年采用1h尿细胞计数法。方法：准确收集病人2或3h的全部尿液，立即作白细胞计数，所得白细胞按1h折算。正常人白细胞<20万/h，>30万/h为阳性，介于20万～30万/h为可疑，其阳性率88.1%。

　　6.血常规检查

急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。

　　7.血清学检查

较有临床意义的有下列几种方法：

　　(1)免疫荧光技术检查抗体包裹细菌(ACB)：在荧光显微镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白处理的尿细菌，若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎，有助于尿路感染的定位诊断。ACB的阳性标准各家不一，Jones认为200个高倍视野中，至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等认为至少有>25%的细菌带有荧光才为阳性。Brumffit认为，每100个细菌中有1个ACB即为阳性。

　　(2)鉴定尿细菌的血清型：通过对尿中细菌的血清型的鉴定有助于区别再发与重新感染。若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同，则属于复发，而两次为不同血清型者为再感染。近年来，应用脉冲场凝胶电脉(pulsed field gel electrophoresis，PFGE)技术对细菌染色体基因分析，能更精确地判断是复发还是再感染。PFGE法先将被鉴定细菌与琼脂混合做成琼脂块，用蛋白酶-K和十二烷基肌氨酸钠除掉菌体蛋白后，再经限制酶Not I消化琼脂块内染色体DNA，消化后的琼脂块放入1%琼脂糖凝胶内使用CHEF-DRII系统进行电泳，可得到该细菌的染色体基因图形，从而确定其基因型。将PFGE法对细菌进行基因分型的结果与用血清学方法分型的结果相比，可以看到PFGE法比血清法分型更细、更精确。在某一个血清型又可分为若干个基因型，这些不同基因型的菌株虽然血清型相同，其对抗生素的敏感性各异。这就可以解释同种血清型的细菌为什么对抗生素的敏感性不一致。据此，可以更确切地选用抗生素。

　　(3)Tamm -Horsefall(T-H)蛋白及抗体测定：有报道，急性肾盂肾炎时血清抗THP抗体滴度上升，慢性肾盂肾炎时尿THP含量减少，尿THP包裹游离细菌在肾盂肾炎时阳性。

　　(4)尿β2微球蛋白(β2-MG)测定：多数学者认为在肾盂肾炎时，尿β2-MG含量升高，其符合率可达82%。

　　8.肾功能检查

急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复。慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害：

　　(1)肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透浓度降低。

　　(2)肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4 减少等。

　　(3)肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低、血尿素氮、肌酐增高等。

　　影像学检查

　　1.X线检查 腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清。静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。可显示尿路梗阻、肾或输尿管畸形、结石、异物、肿瘤等原发病变。

　　2.CT检查 患侧肾外形肿大，并可见楔形强化降低区。从集合系统向肾包膜放射，病灶可单发或多发。

　　3.B超检查 显示肾皮质髓质境界不清，并有比正常回声偏低的区域，还可确定有无梗阻、结石等。