吞咽困难

　　一、 病史

　　1、年龄 出生后或哺乳期即有频繁反食者，要考虑先天性食管疾病，如先天性食管狭窄、先天性食管过短等;儿童突然出现吞咽困难者，多因食管异物引起;老年人出现吞咽困难者，多考虑患 食管癌。

　　2、前驱病史 患者有长期胃病史或吞酸、灼热、胃液或胆汁反流等史应考虑反流性食管炎、食管消化性溃疡与不良性狭窄等病;凡概往有食管、胃手术史、较长期食管胃内值管史、误服腐蚀剂等患者，应考虑食管炎或良性狭窄。吞咽困难同情绪有关者应考虑喷门痉挛或弥漫性食管痉挛、精神性喷门失驰缓症。

　　3、和饮食的关系 食管腔内或食管腔外因素造成的机械性梗阻患者，均可出现吞咽困难的症状，而且随着食管腔闭塞的程度不断加重，饮食也随之逐渐困难，从普食、软食、半流食、流食，最后可能滴水不入。咽神经肌失常者，进食液体饮食可能比进食固体饮食更为困难，饮水会引起鼻反流或呛咳。进食过冷、过热、过快或有刺激性事物诱发吞咽困难者多提示食管炎或食管痉挛。

　　4、吞咽疼痛 口咽部的炎症、溃疡或外伤进食时吞咽疼痛。食管性吞咽困难伴有疼痛轻重不等，其分布部位涉及胸骨后、剑突下、肩胛区、背部、肩部、颈部等处。如果进食酸性饮食即刻引起疼痛，多见与食管炎症和溃疡。如进食过冷或过热饮食诱发疼痛，多为弥漫性食管痉挛。在非吞咽期也有疼痛多为食管极度扩张引起，晚期食管癌有纵隔炎。

　　5、食管反流 进流食立即反流至鼻腔及呛咳者，诊为咽神经肌失常，餐后较久才有反流，多因食管梗阻的近段有扩张或有憩室内有潴留引起，其反流物可为隔餐存留的食物残渣，呈酸臭味。贲门痉挛反流物量常较多，也常在夜间平卧位时出现，引起呛咳。食管癌反流物多为血性黏液样。

　　6、病期与病程发展 进行性吞咽困难者首先考虑是食管癌，而且病程较短，多为7-8个月。病程进展缓慢，多为良性狭窄。病程较长，吞咽困难症状时轻时重反复出现者，多为贲门痉挛患者。

　　7、声音嘶哑 吞咽困难伴有声音嘶哑者应考虑是食管癌引起的纵隔浸润侵及喉返神经;或是由于主动脉瘤、纵隔肿瘤或纵隔淋巴结结核压迫喉返神经引起声音嘶哑。

　　8、呛咳 吞咽困难伴发呛咳者应考虑是否患有食管癌、贲门癌、贲门痉挛或食管憩室等病;呛咳较重者须考虑咽神经肌病变或食管癌患者并发食管气管瘘。

　　二、体格检查

　　应注意一般营养状况，有无皮肤病或淋巴结肿大，有无口咽炎、溃疡或外伤，有无舌和软腭麻痹。患者饮一口水后10秒钟内在剑突部可否听到喷射性杂音(患者取坐位，听诊器置于剑突左侧，令患者饮一口水后10秒种内如能听到喷射性杂音，说明贲门部无梗阻，如此杂音延迟出现或不明显，提示贲门有梗阻)。

　　三、 实验室检查

　　食管酸灌注试验(Bemstein),嘱患者取坐位，经鼻孔插管深约30~35cm，滴入生理盐水，100~125滴/min,然后换用0.1mol/L盐酸以同样滴速灌注，如出现胸骨后疼痛或胃灼热，为实验阳性，提示患 反流性食管炎各继发性食管痉挛。

　　四、 器械检查

　　1、X线检查 胸透视或胸大片可以了解有无纵隔增大、主动脉瘤、左房增大或心包积液。食管钡餐造影可检查咽部和食管全长和喷门部位有无病变。

　　2、拉网脱落细胞检查 食管拉网脱落细胞学检查是诊断早期食管癌和食管癌癌前变的经济、简便、易行、安全可靠的一中方法，最适合于门诊和食管癌高发区进行防癌普查，阳性确诊率高达87。8%~94。2%。可作为一中粗筛的检查手段。

　　3、食管镜检查 吞咽困难的患者应用食管镜检查，可直接观察到病变部位、范围、形态、和色泽，并且做脱落细胞学刷检和病理组织学咬检确诊。如对食管癌、喷门癌、喷门痉挛、食管良性肿瘤、食管良性狭窄、弥漫性食管痉挛、食管异物、食管裂孔疝、食管结核、食管真菌感染作出明确鉴别诊断。

　　4、食管测压检查 食管测压检查对判断食管的运动功能十分重要。对一些运动功能时常疾病很有诊断价值，如多发性肌炎、皮肌炎、可见食管上1/3蠕动波消失，食管上括约肌静止压减低，食管痉挛仅见非蠕动性小收缩波，食管下括约肌不能松弛;食管弥漫性痉挛有食管强力和反复出现的收缩波，而食管下括约肌弛缓功能良好。

　　应该与下面的症状相鉴别：

　　1.仰颈时吞咽困难 食管压迫型颈椎病早期症状，表现为仰颈时吞咽困难，屈颈时则消失。食管压迫型颈椎病又称吞咽困难型颈椎病，在临床上相对少见。正是因为其少见，因而易被误诊或漏诊。因此，应引起注意。

　　2.吞咽障碍 吞咽是最复杂的躯体反射之一,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调.吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生),甚至窒息而死亡.

　　从吞咽开始到食物到达贲门，经历上述复杂的过程，所需时间仅为几秒钟。这表明正常人类的吞咽反射弧上某个环节受损伤时，就会发生吞咽困难。吞咽困难的患者有的会因被吞咽的食物经常误入气管而引起肺部感染即所谓的吸入性肺炎而丧生。故在发病初期出现吞咽活动不协调、吞咽时常发生呛咳现象，就应引起注意并及早检查治疗。

　　情绪压力管理(Emotion Stress Management)：适当地处理生活中的种种压力，学习放慢生活步调，不要经常逼着自己要跟时间赛跑。个性要求完美，加上工作压力大，生活作息不规律、饮食喝水也不正常，容易导致罹患「环境适应不良症」。凡是事缓则圆，以免忙中有错，凡事后的补救措施，往往要付出很大的代价，甚至个人的健康，是很不划算的。

　　培养良好的人际关系：人是社会动物，每个个体均有其独特之思想、背景、态度、个性、行为模式及价值观，建立良好的人际关系对每个人的情绪、生活、工作有很大的影响，甚至对组织气氛、组织沟通、组织运作、组织效率及个人与组织之关系均有极大的影响。

　　注意平日饮食及营养的吸收：饮食应采四低ㄧ高(低蛋白、低油质、低糖、低盐、高纤维)，多吃蔬菜、水果、五谷、胚芽、多喝白开水。戒烟、戒酒：烟中有害物质可使小血管收缩痉挛，减少血液供应。酒量过多，对肝脏损害较重，降低机体兔疫力，对疾病恢复有严重影响。

　　体重控制：肥胖者因为器官的工作负担加重，因此较易罹患心脏血管疾病、肾脏病、糖尿病、痛风、退化性关节炎、高脂血症、皮肤病、呼吸功能失常、忧郁症等疾病。慢跑、易筋、控制体重：配合生血补钙，调节骨代谢紊乱。能抑制退变，增强肌力，稳定颚垂( Soft Palates)、会厌软骨(epiglottis)。消除滑膜组织炎性改变、充血、水肿、肥厚。能通经活络消除疼痛。

　　上年纪的长辈们：醒过来，在床上躺半分钟;坐起来后又坐半分钟;两条腿垂在床沿又等半分钟，放松心情吞咽唾液。经过这三个半分钟，不花一分钱，脑不会缺血，心脏不会骤停，减少了很多不必要的瘁死，不必要的心肌梗塞，不必要的脑中风，也是增加口腔神经的觉醒度，促进吞咽功能的良方。

　　「规律化的作息」：每天起床、上床、三餐和运动时间的固定。因为毕竟我们的生理时钟和新陈代谢，是和日出、日落相关的，乱了作息时间，就和长途旅行时的时差一样，尤其是逐渐步入中、老年的身体是无法很快适应而重新进入正常轨道的。