躯体形式疼痛障碍

　　1、症状标准

　　(1)符合神经症的诊断标准。

　　(2)以躯体症状为主，至少有下列一项：①对躯体症状过分关心(严重性与实际情况明显不相称)，但不是妄想;②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。

　　(3)反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。

　　2、严重标准

　　社会功能受损

　　3、病程标准

　　符合症状标准至少已3个月(躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上。

　　4、排除标准

　　排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。

　　1.躯体疾病 这类疾病早期不一定能找到客观的医学证据。但最终能找到客观的医学证据。因此各种躯体形式障碍的诊断要求至少半年以上病程。当起病年龄在40岁以上，躯体症状单一、部位较固定，且呈持续加重趋势者，应首先考虑可能存在器质性病变，并密切观察，不宜匆忙作出躯体形式障碍的诊断。临床实践表明：根据起病有精神诱因，初步检查未发现阳性体征，患者容易接受暗示这几点，便下躯体形式障碍的诊断，有可能导致误诊，不可不慎。

　　2.抑郁障碍和焦虑障碍 不同程度的抑郁和焦虑情绪常出现在躯体形式障碍中，但程度较轻。其所伴存的躯体不适主诉不多，以抑郁和焦虑的核心症状为主。而躯体形成障碍的抑郁和焦虑情绪多较轻。抑郁症患者多呈现“抑郁三联征”，而伴随的躯体症状数目较少，且主要集中在胃肠系统。ICD-10指出，发生在40岁以后，特别是男性的躯体症状，很可能是原发性抑郁障碍的早期表现。

　　3.诈病 发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中。当事人有意识地制造或夸大各种躯体症状;而躯体形式障碍症状的产生是无意识、非自愿的。

　　4.疑病性妄想 患者的躯体疾病信念荒诞而脱离实际，妄想障碍或抑郁症患者可有怪异的躯体信念，如“一个器官或身体的一部分正在腐烂”。与之辩论、解释等均不能使其动摇，且常有其他精神病症状同时存在。

　　5.疑病障碍与下列疾病鉴别

　　(1)抑郁障碍患者可有认为自己患了一种严重疾病的先占观念，然而，抑郁症也可能是继发于疑病障碍，重要的是明确哪一种先出现。

　　(2)无法解释的躯体主诉或躯体化障碍关注的是症状，而不是一种疾病和后果的存在。

　　(3)与疑病障碍有关的信念不像抑郁症或精神分裂症伴有躯体妄想那样固定。长期存在疑病性主诉的患者，要归入人格障碍。因为当他们感到医务人员不能处理他们的问题时，常会变得不满，甚至敌对。

　　(4)任何人都可能为健康问题出现短暂的担忧。

　　(5)许多焦虑障碍也有疑病性主诉的特征。

　　(6)广泛性焦虑障碍(GAD)的担忧之一表现为担心自己或者家庭成员的躯体疾病。然而，GAD的疾病焦虑只是许多担心之一，而不是惟一的痛苦。

　　(7)在惊恐发作期，对躯体或精神疾病的回避和先占观念很突出(即害怕死去、发疯或失控)，然而，惊恐障碍患者趋于曲解他们的急性焦虑反应(随焦虑增加而严重)。疑病障碍为被曲解的症状更多是与焦虑无关的(如肿块和小斑点)。其次，惊恐的曲解趋于急性，同时出现焦虑症状(如心脏病突发)，而疑病的担心多为长期的(如癌肿)。

　　(8)强迫症患者担心他们或他们的家庭发生严重疾病，像艾滋病或癌肿，结果他们出现有关传染的强迫思维。他们会进行强迫的姿势动作(清洗或检查)以避免传染。

　　虽然对躯体疾病影响病人功能障碍的具体程度要加以明确,而且当疾病有进展时须定期予以重新评估,但主要的治疗目标应该是维持并改善功能,以及处理心理障碍.这些干预对患有其他疼痛综合征的病例,包括有明确器质性病理基础的病例,也是非常重要的.镇痛剂可以使用,但若单独应用大都无效.

　　虽然时常需要心理医生的会诊,但是非心理专业人员也可以设计组织一套行为治疗程序来改善病人的功能,即便不能使病人疼痛有所减轻.病人应该对日常活动情况作记录,以便精确地制订出有可能改善的目标.医生应该提出具体的建议来帮助病人逐步增加躯体活动和社会交往.应该要求逐步增加活动锻炼的时间单位,尽各种可能不让疼痛来阻碍改善功能的行动计划.通过这种方式做到功能活动确实有所提高,疼痛的体诉时常也会减少.

　　各种控制疼痛的认知性技术也能起作用,例如,松弛训练,分散注意力,催眠与生物反馈.可以教会病人应用有导向的想象来分散注意力,例如想象自己正躺在海滩上休息,或者在吊铺上安睡,这种有组织的幻想常能为病人带来宁静与舒适.其他一些认知-行为疗法(如自我催眠)则需要特殊的专业训练.应该劝阻病人家属或同事在行为上起到强化疼痛的作用(例如,经常询问病人的健康情况,或坚持不让病人做零星杂务).医生本人也要避免这种能使疼痛强化的行为,对病人适应不良的行为要明确不予赞同,对病人的进步要表扬鼓励,在强调功能恢复的同时对疼痛也要进行对症治疗.

　　应考虑疼痛的非药物治疗,包括经皮电流神经刺激与刺激抗衡,疼痛激发点的封闭注射,局部的药物喷洒与牵引以及物理治疗.

　　药物治疗有时也能奏效,包括非类固醇抗炎药(表167-1)与三环抗抑郁剂.如同时有抑郁症状,抗抑郁剂的剂量可酌增.对可靠的病人应用阿片类药物(见上文及表167-2)偶尔也有帮助,虽然对它们的应用尚有争议.

　　疼痛诊疗中心能提供多学科,综合性的治疗措施,对慢性非恶性疼痛综合征病人最为适宜.将功能障碍显著的或者对医生合理治疗不起效应的病例转诊至疼痛诊疗中心往往有益.