移植后淋巴增殖性疾病

　　一、发病原因

　　目前基本明确引起PTL的主要原因是免疫抑制和EBV感染。

　　尽管各种免疫抑制剂在发病中的具体作用尚不清楚，但总体的免疫抑制程度是决定发生本病的主要因素。EBV特异T细胞介导的免疫功能损伤在发病中起重要的作用。在正常情况下，EBV感染的B细胞受控于细胞毒T细胞，B细胞的生长和死亡处于平衡状态。一旦T细胞功能损伤，这种平衡即被打破，从而导致PTL的发生。

　　感染了EBV的骨髓供者机体中约有1/100万的B细胞为携带病毒的转化B细胞，这些细胞在健康的供者体内如前所述处于平衡状态。但是，为了减少移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)进行去T细胞移植时，移植物中保留的转化B细胞将逃逸细胞毒T细胞的监护而迅速增殖。已有资料显示同时去除移植物中的成熟T和B细胞(如soybean lectin去除法)能明显减少异基因骨髓移植后EBV相关PTLD的发病率。另一方面，骨髓移植受者在移植前自身免疫功能摧毁也为转化的B细胞带来增殖机会，骨髓移植后早期是发生PTLD危险的时期。

　　PTLD在儿童较常见的原因也与这一人群在移植前EBV血清学阴性比例较高有关。

　　二、发病机制

　　大多数移植后NHL的发病机制是病人在长期的免疫抑制状态下，感染的EBV诱导B细胞增殖。EBV诱导B细胞增殖的内在机理目前已基本清楚：一个EBV相关蛋白LMP-1触发了宿主细胞的肿瘤坏死因子家族的一些成员，从而导致细胞转化和生长。

　　PTLD有多种组织病理学表现，现分别叙述如下：

　　1.早期病变 反应性浆细胞增多症和传染性单核细胞增多症样病变的共同病理学特征是受累组织保留一定程度的正常结构如淋巴结窦、扁桃体隐窝和残留的反应性滤泡。不同的是前者以大量的浆细胞增生为特征，含极少量免疫母细胞，而后者具有典型的传染性单核细胞增多症的形态学特征，表现为副皮质区扩大，在T细胞和浆细胞的背景下含大量的免疫母细胞。

　　2.多形性PTL 又称多形性B细胞增生和多形性B细胞淋巴瘤，其病理形态学特征是，受累组织正常结构完全破坏，代之以多种B细胞分化阶段的细胞浸润，包括免疫母细胞、浆细胞、小和中等大的淋巴细胞以及具有不规则核的中心细胞样细胞。此外，还可见坏死区和散在的大的不典型免疫母细胞浸润，有丝分裂象多见。

　　3.单形性PTL

　　(1)单形性B细胞PTL：淋巴结或其他受累组织结构消失，代之以大量转化细胞成片状肿瘤性生长，肿瘤细胞胞体大、核仁明显，胞质嗜碱性。值得注意的是，单形性不是绝对的，仅指大多数细胞为均一性，可含一定数量的怪状和多核细胞以及浆细胞样或浆细胞分化的细胞。

　　大多数单形性B细胞PTL为DLBCL，并且其中多数为免疫母细胞变异型，其次为中心母细胞型和间变细胞型。少部分病例为BL。浆细胞骨髓瘤和浆细胞瘤样PTL最少见。

　　(2)单形性T细胞PTL：较少见，占PTL病例总数的4%～14%，已报道的组织病理学类型多样，几乎覆盖整个T细胞肿瘤谱，包括皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、T细胞大颗粒淋巴细胞白血病和外周T细胞淋巴瘤(非特殊型)等。

　　4.HL和HL样PTL 因为R-S样细胞也可见于一些多形性PTL病例，因此在诊断HL时应该根据典型的形态学和免疫表型特征。HL样PTL的EBV总是阳性。 细胞免疫学反应性浆细胞增多症和传染性单核细胞增多症样病变的免疫表型分析显示同时存在多克隆的B细胞、T细胞、浆细胞。免疫母细胞典型地EBV-LMP+。多形性PTL的病灶同时存在B和T细胞，sIg和cIg为多型或单型，大部分病例的免疫母细胞中可测到EBV-LMP1和EBNA2。单形性B细胞PTL的肿瘤细胞表达CD19、CD20、CD79a，其中50%病例表达单克隆IgH，大多数病例EBNA2和LMP1阳性，一些肿瘤细胞也表达T细胞抗原，尤其是CD4和CD45RO，这些抗原在EBV感染的B细胞中表达上调，因此，不能单凭测到这些抗原的表达就认为是T细胞系来源。此外，许多病例尚可表达CD30，不管肿瘤细胞是否为间变性细胞。单形性T细胞PTL的表型为全T抗原阳性，并根据不同的类型可表达CD4或CD8，CD56或CD30，αβTCR或γδTCR。部分病例EBV阳性。经典型HL表达CD15和CD30，HL样PTL的表型常不典型，往往表达B细胞抗原，几乎所有病例均为EBV阳性。