1、急性浆液性根尖周炎

急性浆液性根尖周炎（acute serous apical periodontitis）。急性浆液性根尖周炎的早期,根尖部牙周膜呈急性炎症反应,牙周膜充血,血管扩张,血浆渗出引起组织水肿。根尖区牙骨质及牙槽骨无明显改变。

急性浆液性根尖周炎最初表现为轻微的钝痛,患牙伸长;若将患牙咬紧片刻后,则疼痛可以暂时缓解,这是因为根尖周牙周膜有较轻的充血、水肿所致,将患牙咬紧,咬合加于根尖部的力量使该处炎症所产生的压力向侧方分散。如炎症继续发展,根尖周处的炎症反应加重,则出现因咬合痛而不敢咬牙的症状。此时咬紧牙齿不但疼痛不能缓解,而是使疼痛加重,因为根尖周牙周膜有更重的充血、水肿,根尖周间隙的压力已很大,咬合力量不但不能使炎症反应所产生的压力分散,反而会加重这种压力,使疼痛加重。疼痛的性质由原来的钝痛转为持续性自发痛,疼痛的部位较局限,患者能明确指出患牙;检查时,叩痛明显;牙髓多已坏死,或大部牙髓坏死,只残留近根尖孔处的少量牙髓,因而牙髓电测试无反应或反应极弱。

浆液性炎症过程持续时间不久,当细菌毒力强,身体抵抗力弱,局部引流不畅时,很快可发展为化脓性炎症;当细菌毒力强,组织抵抗力强,炎症渗出得到引流,则可转为慢性根尖周炎。

2、急性化脓性根尖周炎

急性化脓性根尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）。急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿,多由急性浆液性根尖周炎发展而来,也可由慢性根尖周炎转化而来。为一般化脓性变化,根尖部牙周膜渗出物增多,白细胞液化所形成的脓性渗出物。由于渗出物不断增加,破坏了牙周膜纤维,根尖部骨质亦有小范围坏死。白细胞坏死溶解,形成脓液。脓液积聚增多,常沿阻力量小的部位排脓,排脓途径有以下几种:

1.通过根管从龋洞排脓：若牙周组织破坏较少,根尖孔粗大,龋洞开放的情况下,脓液易由此通路排出。这种情况对根尖周组织的损害最小,因此,在急性根尖脓肿时,应尽快开髓,有利于根尖周脓液经龋洞排除。

2.脓液沿牙周间隙由牙龈沟排脓：多见于患牙同时并发牙周损害者,根尖脓液经牙周袋通路排脓。这种排脓途径可造成牙周膜纤维破坏,牙齿松动,最终导致牙齿脱落,预后较差。龈沟排脓者,还常见于儿童乳牙或新生恒牙。

3.通过牙槽骨壁在黏膜或皮下排脓：根尖周脓液往往沿骨质薄弱的部位排出(图16-1)。

图16-1　根尖周炎排脓途径

由于唇、颊侧骨壁菲薄,因此,脓液多穿破骨的外侧壁,在牙根的唇侧、颊侧形成脓肿。在这种情况下,脓液的排出过程可分为急性根尖脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下或皮下脓肿(图16-2)。

图16-2　根尖周炎的发展过程

A．根尖周脓肿;B．骨膜下脓肿;C．黏膜下脓肿

三个阶段患者感到有搏动性疼痛,牙齿松动、叩痛、浮起感均较初期阶段更明显。牙龈可出现肿胀、压痛,局部淋巴结肿大,有压痛,并且出现全身疲乏无力、体温升高等症状。

1.根尖脓肿：脓液局限在根尖部。临床表现,为自发性、持续性跳痛,与血管搏动一致,疼痛较剧。咬合时先接触对牙合牙,引起剧痛,影响进食。唇侧、颊侧根尖部龈黏膜红、压痛,但不肿胀。牙齿可有轻度松动,叩、触诊时疼痛明显。

2.骨膜下脓肿：炎症迅速向牙槽骨扩散,脓液经骨髓腔并穿透至骨板停留在骨膜下。因骨膜致密、张力大,疼痛可达最高峰。牙龈肿胀较前阶段明显,根尖区移行皱襞变平,牙齿松动、触痛,晚期可触到深部有波动感。病区面颊部软组织呈反应性肿胀,如上切牙可引起上唇肿胀,上颌后牙可引起同侧面颊上方肿胀,下眼睑水肿,如病变在腭侧根,则肿胀可以发生在腭部;下颌切牙可引起下唇及颏部肿胀;下颌后牙则能引起颊部下方及下颌下部的肿胀等。

3.黏膜下脓肿：脓液穿透骨膜达软组织内,形成黏膜下脓肿。此时脓液已进入松软的组织中,内压比在骨膜下大大降低,疼痛明显减轻。脓液趋于表面,根尖部牙龈肿胀更加明显,呈半圆形隆起,有波动感,脓肿表浅,且易溃破。脓肿溃破后,脓液自行排除,症状逐渐缓解,转化为慢性根尖周炎。