1、颌骨骨折解剖特点

上颌骨是面部中最大的骨骼，左右各一，两侧上颌骨在中线连接，构成鼻腔基部的梨状孔。上颌骨上方与颅骨中的额骨、颞骨、筛骨及蝶骨相连，在面部与颧骨、鼻骨、泪骨和腭骨相连，故骨折时常并发颅脑损伤和邻近颅面骨骨折。

上颌骨骨质疏松，血运丰富，主要由颌内动脉供血，损伤后出血较多，骨坏死罕见，愈合力强，骨折后如不及早处理，易发生错位愈合。上颌骨附着的肌虽多，但主要是一些弱小的表情肌，且均止于皮肤，故对骨折片移位作用不大。此外，上颌骨内外的腔窦较多，骨的创伤常与口腔、鼻腔或上颌窦腔相通，易发生感染。

2、颌骨骨折临床分类

1．上颌骨骨折分类　

最常用的上颌骨分类是Le Fort分型，即Le Fort I型骨折、Le FortⅡ型骨折、Le Fort Ⅲ型骨折。

2．下颌骨骨折临床分类　

下颌骨骨折可按骨折性质、骨折发生部位、骨折段有无残留分类。

3、颌骨骨折的护理

【案例导入】　

病人，男性，29岁，因“车祸外伤致咬合关系不佳12天”。病人于12天前发生车祸外伤，有昏迷史。X线摄片：双侧颧弓骨折。行清创缝合术，排除颅脑损伤，专科检查：病人面部不对称，左侧较右侧膨隆，双侧眶周淤青，球结膜充血，左侧颧额缝可触及台阶感，左上唇感觉麻木，张口度3 cm。行双侧颧弓骨折切开复位内固定加颌间结扎术。现病人术后第1天，面部肿胀明显，镇痛泵持续使用；口内橡皮筋牵引中，张口受限，进食差，当天进食不足300 ml流质饮食；精神状态欠佳，不愿下床活动。

思考题：

简述该病人术后护理观察要点。

对该病人如何评估术后疼痛？

如何处理该病人术后肿胀问题？

【病因】

多因交通事故、工伤事故、跌打损伤及运动损伤所致，少部分可由于医源性（如阻生牙劈冠时）损伤，战时多由弹片伤所致。

【护理评估】

1．健康史　

仔细询问病人发病前的全身健康状况，有无严重的全身疾病和外科大手术史，有无过敏史。

2．身体状况　

颌骨骨折除具有一般骨折的共同症状和体征如肿胀、疼痛、出血、移位、畸形外，上、下颌骨骨折还有一些特有的表现。

上颌骨骨折：常有面型改变，眼眶及眶周瘀斑，口、鼻腔出血，上颌骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁窦黏膜损伤，咬合关系错乱，常发生颅底骨折，出现脑脊液漏等。

下颌骨骨折：常因不同部位骨折、不同方向的肌牵引而出现不同情况的骨折段移位，发生咬合错乱、反或开等，下颌骨运动出现分段活动。下颌骨骨折伴有下牙槽神经损伤时会出现下唇麻木；由于疼痛和肌痉挛，多数下颌骨骨折病人存在张口受限。

3．心理-社会状况　

病人因遭受意外伤害，出现不同程度的恐惧或焦虑情绪。

4．实验室及其他检查　

X线摄片检查、三维CT重建、磁共振等可协助诊断骨折的部位及移位，还可观察周围软组织的变化。

【治疗原则】

先救命，后救伤；功能和外形兼顾；局部治疗与全身治疗相结合。

尽早进行骨折段的复位与固定，并恢复病人原有的咬合关系。

合并软组织损伤处理时，先清创并关闭口内伤口，再行骨折固定，最后缝合口外伤口。

颌骨骨折治疗中常利用牙齿行骨折段的固定，故应尽量保存受伤牙齿，即使在骨折线上的牙齿应可考虑保留。

【常见的护理诊断/问题】

急性疼痛：与外伤骨折有关。

有窒息的危险：与骨折后软腭下塌阻塞咽喉，舌后坠、异物阻塞咽喉部，口腔组织水肿等有关。

有误吸的危险：与颌面部外伤后血性分泌物误吸入气管有关。

牙齿异常：与牙齿松动、脱落或咬合关系紊乱等有关。

口腔黏膜组织完整性受损：与外伤有关。

自我形象紊乱：与伤后面部畸形、容貌改变、功能受损有关。

恐惧：与突然受到伤害有关。

焦虑：与面部畸形、咬合关系紊乱有关。

【护理计划与实施】

1．护理目标

病人疼痛减轻或消失。

呼吸道通畅。

病人焦虑和恐惧减轻。

病人能坦然面对自身形象的改变。

2．护理措施

（1）颌骨骨折损伤病人的急救护理

做好收治颌骨骨折急症病人的准备及抢救工作，协助医师进行抢救和伤口清创缝合手术。

保持呼吸道通畅，防止窒息发生：解除呼吸道阻塞；保持病人正确体位，解开衣领，头偏向一侧；用舌钳将后坠舌牵出；插入通气导管保持呼吸道通畅。

止血：严密观察病人口腔是否出血，如有出血应立即止血。要根据损伤的部位、出血的来源和程度（动脉、静脉或毛细血管）及现场条件采用相应的止血方法。常用的止血方法有压迫止血、结扎止血和药物止血。

休克的急救：口腔颌面部损伤所引起的休克主要为创伤性休克和失血性休克两种。休克的处理原则为恢复组织的灌注量。创伤性的休克处理原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助维持血压。对失血性休克，可快速输液、输血。

合并颅脑损伤的急救：口腔颌面部损伤常伴有不同程度的颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折和脑脊液漏等。病人应卧床休息，减少搬动。严密观察病人的神志、瞳孔、脉搏、血压、呼吸变化，并保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。外耳道及鼻有脑脊液漏时，禁止做填塞与冲洗，以免引起颅内感染。如颅内压增高时，应遵医嘱使用降颅内压药物和镇静药物，但禁用吗啡。

包扎：包扎能起到保护创面、压迫止血、暂时固定、防止污染的作用。常用的方法有四尾带包扎法和十字绷带包扎法。包扎时注意松紧度，以免影响呼吸。

（2）颌骨骨折病人损伤的护理：口腔颌面部损伤的病人存在很多问题，如伤口疼痛、张口受限、牙受损，或因颌骨骨折、咬合错乱，甚至颌间结扎，不能正常张口、咀嚼和进食，常只能选用流质饮食、半流质饮食或软食，营养供给低于机体的需要。护理上必须积极干预，才能有效促进病人康复。

一般护理：

①创面的护理：对已发生感染的伤口，不宜缝合，常做创面的湿敷、清洗，以控制感染。待创面清洁、肉芽组织健康后，再做进一步处理。

②颌骨骨折固定病人的护理：颌骨骨折固定的目的是恢复正常的咬合关系，促使骨折愈合。注意观察口内的夹板、结扎丝有无脱落、断开、移位以及是否损伤牙龈或唇、颊黏膜等，尤其要检查咬合关系是否异常，应随时调整，改变牵引、固定的方向。

③保持病人口腔清洁，进食后先用盐水漱口、再用漱口液含漱，也可用儿童牙刷轻轻刷洗。

营养支持：嘱病人进清淡流质或半流饮食。食物应能提供足够的热量，保证营养丰富平衡。根据病人损伤的部位和伤情不同，采用不同饮食种类（如流质、半流质或软食等）和进食方法（如胃管、代金氏管等）。

心理支持：可用心理量表及病人临床主诉，判断病人是否有焦虑或恐惧，根据不同的心理问题加以疏导。鼓励其表达感受，指导病人学会放松的方法，详细解释治疗过程，使病人了解面部畸形只是暂时的，鼓励家属给病人更多关注，让病人逐渐适应日常生活、社会活动、人际交往等。

3．健康指导

指导病人正确使用口腔护理液，保持口腔清洁。

指导病人饮食，由2周厚流质逐渐过渡半流质、软食、普食，并注意饮食的营养均衡。

指导病人按医嘱定期随访。