1、案例导入

患儿，男性，4岁，主诉：口腔内有“虫牙”求治。现病史：患“虫牙”时间不详，否认有冷热痛、遇酸甜痛，否认有咀嚼痛、夜间痛和自发痛。既往史：否认有全身病史和药物过敏史。检查：混合牙列期，前牙正常覆合覆盖，64牙远中、牙合面龋，较深，探诊（+），叩诊（-），松动（-），牙龈（-）。影像学检查：64牙龋近髓，牙根吸收超过1/3，见根分叉部暗影。诊断：64乳牙慢性根尖周炎。

思考题：

试述乳牙根尖周病的定义。

该患儿目前存在哪些护理诊断/问题？

护士应如何配合治疗和护理？

2、病因与发病机制

病因：最主要的病源来自于感染的牙髓，其次是牙齿遭受外力的损伤。乳磨牙根分叉处的硬组织薄，副根管多，牙髓感染易通过这些途径扩散。通常牙髓坏死以后，细菌及其毒素、组织分解产物可通过根尖孔到达根尖周组织，或通过髓室底的副根管到达根分叉部位下方的根周组织内而引起根尖周病。根尖周炎的发生与免疫因素有关，引起机体免疫反应的抗原物质主要来自根管治疗药物如甲醛甲酚、樟脑酚等半抗原物质。化学药物封药时间过长、药物渗出根尖孔也能引起化学性根尖周炎。放射性骨坏死、发育性囊肿及肿瘤等也可导致乳牙根尖周的病变。

发病机制：当牙釉质和牙骨质的完整性受到破坏时，牙本质甚至牙髓暴露而导致牙髓感染。进入牙髓或根尖周组织的细菌可产生多种有害物质，可直接损伤组织细胞，或通过引发炎症和免疫反应间接导致牙髓组织和根尖周组织的损伤。

3、护理评估

一、健康史

患儿是否经常看牙医。

患儿最近接受过的口腔治疗的名称、治疗原因。

评估患儿配合治疗能力。

监护人对口腔健康的态度。

患儿及家长对口腔预防治疗的态度。

评估患儿及家长对根尖周炎的治疗意义、治疗方法、预后、并发症、治疗费用等的了解程度。

评估患儿口腔卫生状况，包括菌斑、软垢、牙石和色渍，有无食物崁塞和口臭等情况。

二、身体状况

全身病史：急性炎症期须评估患儿全身状况，如有无急性面容、体温升高等；评估患儿牙齿疼痛的时间和性质，牙龈有无瘘管；评估患儿颞颌关节的功能；评估患儿血常规，出血、凝血时间及其他手术禁忌证；以及有无过敏史、用药史，有无严重基础疾病、外科手术史及预防接种史。

临床表现：乳牙根尖周炎临床表现早期症状不明显，就诊时已有相当一部分患儿出现急性牙槽脓肿或间隙感染病变，且较严重。慢性根尖周炎急性发作在临床最为常见，表现为剧烈的自发性疼痛、咀嚼痛和咬合痛。若穿通患牙髓腔，常见穿髓孔溢血或溢脓。患牙松动并有叩痛，根尖部或根分叉部的牙龈红肿。有的出现颌面部肿胀，所属淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状。积累在根尖组织的脓液若未通过人工方法建立引流，在牙龈可以出现瘘管，从龈沟反复溢脓，反复肿胀，加剧患牙的松动。X线片检查，可见根尖部和根分叉部牙槽骨破坏的透射影像，提示为慢性根尖周炎或慢性尖周炎急性发作。急性根尖周炎时，根尖无明显改变或仅有牙周间隙增宽影像。

三、心理-社会状况　

评估患儿因牙齿疼痛不适可能会出现焦虑和烦躁情绪。有极少数患儿存在牙科畏惧症，但绝大多数患儿能较好地配合治疗护理。

四、实验室及其他检查

冷热试验：测验患牙牙髓的状态。具体内容详见口腔内科护理。

牙髓活力电测验：用电刺激检查牙髓神经末梢的反应。具体内容详见口腔内科护理。

X线检查及全景片：可见根尖部和根分叉部牙槽骨破坏的透射影像，了解乳牙根尖的病变状况及继承牙胚的发育情况。

【治疗原则】乳牙根尖周炎治疗原则是去除炎症，保存患牙，恢复患牙的功能。保持乳牙牙列的完整或延长患牙的保存时间，对于颌骨、牙弓的发育以及乳牙对继承恒牙的引导作用和避免对继承恒牙胚的不良影响均有重要意义。

4、常见护理诊断/问题

疼痛：与治疗过程中对牙髓和根尖刺激有关。

舒适的改变：与诊疗过程张口时间过长，患儿不能耐受有关。

有感染的危险：与乳牙根尖周病治疗的牙髓摘除和根管治疗操作有关。

有误吞/误吸的危险：与患儿体位或操作不当有关。

焦虑和恐惧：与畏惧口腔治疗有关。

知识缺乏：与患儿及家长缺乏乳牙根尖周病相关知识有关。

5、护理计划与实施

护理目标

家长了解乳牙根尖周病治疗方法、治疗效果、预后及治疗费用。

有效缓解和消除患儿牙齿疼痛。

调整患儿焦虑和恐惧情绪。

保证患儿治疗的安全。

让患儿及家长了解基本口腔知识。

确保患儿无交叉感染。

增强家长和患儿看牙的自信心。

护理措施

一、应急处理

建立髓腔引流：是控制急性根尖周炎的首要措施。医师采用快速锋利的涡轮机钻打开髓腔，清除髓室和根管内的感染坏死组织以疏通根管，使炎性渗出物或脓液通过根管引流，达到止痛、防止炎症扩散的目的。护士抽吸3%过氧化氢及生理盐水供医师冲洗髓腔，待吸净冲洗液、吹干髓腔及根管后，备一棉球置于髓室内，以免食物堵塞髓腔。经髓腔引流数日，急性炎症消退后再行根管治疗。

切开排脓：对急性根尖周炎已形成黏膜下脓肿者，除建立髓腔引流外，还需在口腔内肿胀部位作局部切开排脓，才能有效控制炎症。切开脓肿前，护士协助医师对术区进行清洁、清毒、隔湿准备，骨膜下或黏膜下脓肿应在局麻下切开排脓。黏膜下脓肿如果比较表浅，也可用表面麻醉剂。时机的掌握应是在急性炎症的第4～5天，局部有较为明确的波动感。不易判断时，可行穿刺检查。如果回抽有脓，则即刻切开。脓肿位置较深时，可适当加大切口，放置橡皮引流条，每日更换一次，直至基本无脓时撤出引流条。通常髓腔开放与切开排脓可同时进行，亦可先开放髓腔，待脓肿成熟后再行切开。

抗菌药物的全身治疗：按医嘱服用抗生素、镇痛剂、维生素等药物。嘱患儿注意适当休息，高热患儿多饮水，进食流质及半流质食物，注意口腔卫生。

二、根管治疗术

术前准备：除充填使用的器械外，另备根管扩锉针、光滑髓针、拔髓针、根管充填器和根充材料。

护理配合：对尚具有活髓的牙齿，应在麻醉下拔除残余根髓。预备根管用生理盐水冲洗根管、消毒，吹干后进行根管充填。对感染根管，去除牙髓后用3%过氧化氢液、5%次氯酸钠液、生理盐水冲洗根管并吸干。将蘸有甲醛甲酚、木榴油或樟脑酚液的小棉球放置于髓室内，或含药之棉捻置于根管内，以丁香油氧化锌糊剂封固。

根管充填：3～7日后复诊时，如自觉症状消失，且从根管内取出的棉捻无分泌物，无臭味，患牙无叩痛，即可行根管充填。将根管充填材料反复旋转导入根管或加压注入根管，黏固粉垫底、充填。若炎症未能控制或瘘管仍有渗液，也可换封药物，待症状消退后再行根管充填。

乳牙根管治疗术的基本方法虽与恒牙根管治疗术大体相同，但考虑到乳牙根会发生生理性吸收，继承恒牙方可萌出到正常位置上。因此，乳牙的根管充填材料仅可采用可吸收的不影响乳恒牙交替的糊剂充填。常用的根管充填材料有氧化锌丁香油酚糊剂（ZOE）、碘仿糊剂、氢氧化钙制剂、抗菌药物制剂。

健康指导

定期复查：每半年或1年定期复查1次，了解病情。

指导患儿：避免用患牙过重的咀嚼，向家长解释清楚有关事项。教会患儿及家长正确的刷牙方法。

根管充填后可继续随访观察。