隐斜

隐斜检查

1.隐斜的检查

(1)遮盖-去遮盖试验：

单眼遮盖-去遮盖试验(cover-uncover test)可诊查在双眼睁开时被融合机制所控制的偏斜。不过，如果存在隐斜，遮盖一眼就打破融合，被盖眼就发生偏斜。充分遮盖一眼后迅速移去盖片，检查者可判定被盖眼在盖片后是否已发生偏斜并在去除遮盖时形成一个融合运动。有时，无论遮盖何眼隐斜即变为显斜。因此在遮盖-去遮盖试验后应重复遮盖试验。遮盖一眼后，隐斜很容易转变为显斜是融合力弱和融合力经常不足的特征，这个检查具有重要的临床意义。前提：检查时，病人必须具备注视目标的能力。优点：操作简单，结果客观可靠。缺点：小的隐斜可能被忽略，但可用Maddox杆法测出。遮盖法是粗略的，只被用于筛选。必须对双眼进行遮盖-去遮盖试验。检查时应同时作6m和33cm注视检查。为了完全打破双眼联系，遮盖-去遮盖必须重复数次，另一方面，必须遮盖足够长时间，至少2s，以便达到完全阻断双眼反射，否则不易检查准确。

　　(2)三棱镜加遮盖法：

此法是一种客观定量检查法。先用交替遮盖法查出眼位偏斜的方向，如为内隐斜则在被遮盖的眼前先放1个底向外的三棱镜，如为外隐斜则将三棱镜底向内，上隐斜底向下放置。移去遮盖时，如果被遮盖眼仍然转动，则加大三棱镜度数，直到该眼停止转动为止。所用的三棱镜度数即隐斜度数。同时有垂直或水平偏斜者，先矫正水平位，后矫正垂直位隐斜。

　　(3)Maddox杆法：

此法是一种定性检查法。它是使两眼物像形状不同来消除融合。Maddox杆是有数个并排的柱透镜(玻璃棒)安装在一个镜片框内的一种特殊检查镜片，可以安放在试镜架上。根据柱镜的屈光原理，通过Maddox杆可将一灯光折射成为一条状光线，光线的方向与玻璃棒排列位置垂直。方法是将Maddox杆的柱透镜分别以轴位垂直放置或轴位水平放置于患者一眼前的同时，让患者的双眼共同注视5m处或33cm处的光点，借以判断隐斜性质。测量水平隐斜时，将Maddox杆水平放于右眼前，让患者双眼同时注视一亮灯泡，如所见垂直光线与光点重合，则表示无隐斜，若偏到一边者则有隐斜，若右眼所见垂直光线位于左眼所见光点之左，形成交叉性复视，则为外隐斜，反之，垂直光线位于光点的右侧，形成同侧性复视，则为内隐斜。如将。Maddox杆垂直放于右眼前时，便可测出有无垂直隐斜，通过竖Maddox杆的眼，看灯泡成横线，如横线正好横过灯泡的中央，即无垂直隐斜，若右眼所见水平光线位于左眼所见光点之下，则为右眼上隐斜或左眼下隐斜;反之，若右眼所见水平光线位于左眼所见光点之上，则为右眼下隐斜或左眼上隐斜。

　　(4)Maddox杆加三棱镜法：

Maddox杆加三棱镜法(Maddox rod and prism test)是一种主觉定量检查法。方法是一眼前置Maddox杆，另一眼前置三棱镜，如为内隐斜，三棱镜底向外，如为外隐斜则三棱镜底向内，如为上隐斜，另眼放置三棱镜时应当底向上，如为下隐斜，另眼戴三棱镜时应当底向下;在垂直隐斜若为同眼戴三棱镜(即Maddox杆和三棱镜同置于一眼前)时，三棱镜底的方向应当相反。同时注视5m或33cm处光源，依次增加三棱镜度数，直至条状光线与光点重合为止，此时所用的三棱镜度数即为隐斜度数。

　　(5)马氏固视差异计：

马氏固视差异计(Maddox fixation disparity meter)是在应用马氏杆法检查后，如果要好几度棱镜作矫正的话，则代偿衰退性隐斜的存在可能性颇高，应再使用马氏固视差异计测量，进一步对代偿衰退性隐斜作出评估。马氏固视差异计可分为远用视力及近用视力两种，两种检查计都拥有中央注视图。用OXO作两眼同视公用。而在X上下各有一垂直线为单侧视觉所见，由偏光分隔法产生。患者因固视差异的存在。感到上下垂直线与X在位置上略有偏移。马氏的设计就是以两垂线在OXO上所偏移的位置来计算视轴偏移的程度。利用三棱镜使两单侧线回归OXO中央位置。此三棱镜的度数就是其固视差异值。若固视差异值高：如内隐斜在8△～10△以上时，外隐斜15△以上时则视为代偿衰退性隐斜。所以，马氏固视差异计在检查代偿衰退性隐斜时相当有用。届时应意识到患者出现的视疲劳、视觉干扰症状绝不单纯是由屈光不正引起，在症状出现时，如遮盖一眼，即迫使患者作单眼视，症状会大为减轻，就更可证实这一点。

　　(6)红玻璃或Maddox杆加正切尺法：

红玻璃或Maddox杆加正切尺法(tangent scale test)也是一种主觉定量检查法。正切尺由一个“十”字木架制成，其上有大小两行数字，中央有一灯光，正切尺上的大字为5m距离检查用;小字可供1m距离检查用。检查时，患者立于正切尺前1m或5m距离处，一眼前置红玻璃镜片或Maddox杆片，让其两眼同时注视正切尺中央的亮灯，置红镜片或Maddox杆的眼所看之红灯或亮线偏离亮灯的距离(正切尺上有数字)即为隐斜的度数。根据红光斑或条状光线所在的位置，分别在正切尺的水平位或垂直部位直接查出隐斜度数。

　　(7)红绿镜片法：

红绿镜片法(red-green test)是采用两眼分别戴红绿镜片并注视一般灯泡的方法，它是利用两眼物像颜色不同来消除融合。方法是一眼前戴红色镜片，另眼前戴绿色镜片，注视眼前5m外的光源，如两眼看到一红一绿，表示双眼分离现象，有隐斜存在。

　　(8)Worth四点试验法：

此法亦是利用两眼物像颜色不同来消除融合的检查方法(见双眼视功能检查法)。

　　(9)Maddox翼检查法：

Maddox翼检查法(maddox wing test)为测量近距离隐斜用，如有屈光不正应戴矫正眼镜进行检查。患者手持Maddox翼固定于眼前，通过Maddox翼接目部分之裂隙与翼片将两眼之视像分离，测定水平隐斜时上方之翼片将视野划分为两半，右眼所见为一手指(或剪头)，其尖端直指上方，左眼所见为一水平刻度，隐斜度可由箭头所指的度数直接读出。测定垂直隐斜时，两个垂直隔将两眼视野分开，右眼仅见一红色箭头，左眼见红色刻度，箭头所指的刻度即为垂直隐斜的度数。红色箭头也可在板上作一定移动以查出旋转隐斜，当箭头移至被检查者认为已与水平刻度下方板上的线平行时，则箭头所转的角度即为旋转隐斜度。

　　(10)隐斜计检查法：

隐斜计又称Stevens肌力计(Stevens phorometer)，为一种较实用的眼肌功能检查仪器，可测量隐斜程度及各眼外肌的肌力。检查时需在暗室内进行，患者坐于隐斜计之后，将仪器调整至合适位置，令患者向前方注视5m远及注视33cm距离的光源分别进行检查，不戴Maddox杆的眼为固视眼，检查所得结果是表示两眼肌力不平衡的程度。如果怀疑隐斜是某一只眼的一条肌肉有肌力不足或轻度麻痹可行单眼肌力检查。检查时检查者可每隔1～2s在患者戴马氏杆的眼前用手晃动1次，使其间歇地看到垂直或水平光线，以防止产生融合，影响检查结果。

　　①检查两眼水平肌力过程中作内、外隐斜检查时，将马氏杆横放一眼前，使隐斜计左侧三棱镜的指针对至“0”位，检查者扭转左侧的小柄或下方的螺旋，使垂直光线正好通过灯光，此时可观察刻度。如仍为“0”，则为正位眼，表示两眼水平肌力为平衡状态。如指针在“0”位上方为内隐斜，在其下方为外隐斜，指针所指的数字即为隐斜的度数。

　　②检查两眼垂直肌力可查上隐斜，将马氏杆垂直置于一眼前，将隐斜计的右侧三棱镜片的指针放在“0”位上，操作如前，如所见水平线通过光点而指针在“O”位，则无垂直隐斜，为两眼垂直肌力平衡。如指针在“0”位上方，则为右眼上隐斜;如指针在“O”位下方，则为左眼上隐斜，其隐斜度即所指的刻度。

　　③单眼水平肌肌力检查法：检查时旋转三棱镜置于两眼前，将左眼旋转置于90°，再将右眼前的三棱镜基底向上移动6△～8△，此时破坏两眼融合，右眼所见的灯光在下方，左眼所见的灯光在上方。两眼肌力正常时，两个灯光在同一垂直线上，如下方灯光在上方灯光的右侧，则为右眼内隐斜，在上方灯光的左侧为外隐斜。将左眼前的三棱镜旋转调整至上、下两个灯相互垂直，此时的三棱镜度为右眼隐斜的度数。

　　④单眼斜肌肌力检查法：两眼前各置一垂直位的马氏杆，右眼前置旋转三棱镜，使其基底向上6△～8△，则其右眼所见之条状光线在左眼的下方，即可见两条平行的条状光线，下方者为右眼所见。如上方的光线为水平，下方条状光线的鼻侧向上方倾斜，此时可诊断为右内旋性隐斜。可调正右眼的马氏杆至水平的条状光线与上方的光线平行为止，马氏杆所指度数即为旋转隐斜度，此外，也可以用隐斜计检查融合范围(见双眼视功能检查)。

　　(11)Maddox双三棱镜检查法：

Maddox双三棱镜是由2个4△的三棱镜底相交于中心组成。检查时先将一眼遮盖，在另眼前水平放置双三棱镜，使二者之底恰好能将瞳孔平分为上、下两半，并嘱被检者注视正前方视力表上一横线。通过双三棱镜将横线看成两条平行线，此时将被遮眼打开，两眼同时注视则出现3条平行线。3条线中之上下两条是通过双三棱镜所观察到的，中间的一条是另一眼所见的。如果被检者所见3条线不平行，则表明有旋转隐斜;若双三棱镜戴在右眼前，同时发现中间的一条线右端向下方线移位，左端向上方线接近，则说明左眼有向外的旋转隐斜，旋转戴三棱镜侧的试镜架上的旋钮使3条线平行，此时双三棱镜底边线所指的刻度即旋转隐斜度。

　　(12)双Maddox杆试验测量旋转性偏斜：

　　将1个红色的和1个白色的Maddox杆插入镜架，红杆放在被认为有旋转性斜视的眼前，特别注意使玻璃杆的方向和镜架90°的标记一致。Maddox杆框上的一个小刻痕使之不难调正。仔细调整镜架，使它完全位于准确的水平位。病人的头应保持正直并有利于注视。如无垂直偏斜，可将1个底向下的三棱镜放在一眼前，使病人可以看见2根分开的水平线，以利于判断。优点：可对旋转性偏斜定量诊断。缺点：不能区分旋转隐斜和显斜，房间必须是暗的。

　　2.注意事项

　　(1)AC/A比率不正常是引起偏斜的常见和重要因素，如果AC/A比率过高，在看近时的高度集合产生内隐斜或内斜;AC/A比率过低，则看近时产生外隐斜或外斜。了解AC/A比率对临床上合理选用镜片、药物和手术以治疗偏斜有指导意义。

　　(2)有屈光不正者应配戴矫正眼镜后进行检查和测定，如系新配眼镜，须戴用4周再检查隐斜。因为刚矫正后，AC/A比率尚未转为正常，必须经过一段时间，使其适应并逐渐转为正常后，再检查隐斜为宜。

　　(3)调节麻痹(例如当扩瞳验光时)的情况下不应进行隐斜测定，因为此时所致视网膜物像的模糊，将诱发更多的辐辏，因而有使内隐斜加重外隐斜减轻的趋势。

　　(4)应测远、近距离和各注视方向时的第Ⅰ和第Ⅱ斜角，因有些隐斜为非共同性，即便是在共同性者，其远、近距离时的隐斜程度也可以有所不同。

　　(5)由于当注视任何有限距离时均有不同程度的辐辏存在，所以当远距离时有少量内隐斜常为生理性的，如为外隐斜，即便度数较小，也有临床意义。而当近距离注视则与之相反。

　　(6)儿童的转位适应性较大这将影响对他们双眼视觉的评价，尤其是隐斜的测量，在测量隐斜度时要使双眼分离的时间足够长。