眼外肌外伤

　　眼外肌外伤症状诊断

一、症状

　　眼外肌和神经损伤的类型：

　　1.眼外肌的直接损伤

　　(1)眼外肌断裂：

眼外肌的断裂可发生在肌腱处，也可发生在肌腹甚至眼球赤道后肌肉部分;可以是部分断裂或撕裂，也可为全部离断，多见于眶部的穿通伤，由刀、剪、钩子、指甲、玻璃碎片等尖锐物穿入眶内所引起。也有属于医源性的，如翼状胬肉切除手术时误断内直肌;视网膜脱离手术时切断缝合后的肌肉滑脱;耳鼻喉科做上颌窦、筛窦或额窦根治手术时穿通眶壁误将肌肉剪断等。这种肌肉断裂也可见于眼眶部的挫伤。眼外肌断裂发生后，即刻出现眼球运动障碍，但由于结膜下淤血、水肿和眼睑的肿胀的掩盖，常不易发现，只有在水肿吸收消失后、患眼出现复视、斜视和眼球运动障碍后始被查出。手术探查是确诊的惟一方法。

　　(2)肌肉内出血：

眼外肌内出血可发生于眼眶挫伤和眼外肌的直接损伤，出血来源于眶内血管破裂或肌肉内血管的破裂。由于肌肉内出血，使眼外肌浸满血液变得肿胀，失去收缩功能而呈现不同程度的弛缓。出血可在肌腹内，也可在肌腱内，如上斜肌腱内出血则表现为间歇性Brown上斜肌鞘综合征和牵拉试验阳性。临床上区分神经源性麻痹和肌肉内出血比较困难，常在手术探查中才能鉴别。

　　(3)眼外肌陷入与嵌顿：

称为限制性斜视。引起眼外肌或周围软组织嵌顿或陷入的常见原因是爆裂性眶骨骨折，眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部软组织嵌顿疝入骨折裂口，甚至进入上颌窦内，导致眼球上转不能;眶内壁骨折使内直肌嵌入，导致眼球内转不能和外转受限，且企图外转时眼球退缩并睑裂缩小，称之为假性Duane综合征;眶顶壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入，导致眼球下转障碍。伤后多数患者立即出现复视，但也有在眼睑水肿消失后才发现。大的骨折除多条眼外肌及周围软组织嵌入外，常伴有眼球内陷;或骨折碎片直接刺伤眼外肌引起断裂或肌内出血。小的骨折或线状骨折可因眶内出血、水肿对眼外肌压迫、限制眼球运动，常在伤后3周内明显好转。可根据X射线拍片和CT扫描发现骨折和组织嵌顿以及牵拉试验阳性等而确诊。

　　(4)眼球移位：

眼眶外伤可使眼球在眶内向前后移位，文献中常有外伤性眼球脱臼的报道，这种眼球脱位多由于几条眼外肌的断裂或眶内软组织脱出所致;外伤性眼球内陷则多为严重的眶底骨折引起;外伤性眼球突出有两个方面的原因，一是眶内出血和水肿;二是外伤致颈内动脉海绵窦瘘。眼球向某一方移位，多为某一组眼外肌被机械性限制所致，也表现有眼球运动障碍和复视。由于眼眶容积或支持组织改变造成的两眼位置不对称，而不是眼肌和神经损伤所引起的，临床上称之为相对性眼肌麻痹。

　　(5)滑车部损伤：

临床上因滑车部损伤引起的上斜肌功能障碍很少见，原因是由于有眶上缘的保护所致。但也可见于眶内上部受到尖形物(如车把、棍棒)戳伤或柜角桌边碰伤等而引起的滑车部损伤。文献中有报道医源性滑车损伤的病例，如行上睑内侧部囊肿摘除，额窦、筛窦手术等。滑车损伤主要为脱离或移位。

　　(6)眼外肌瘢痕性收缩与粘连形成：

眼眶顿挫伤与穿通伤不但可以直接损伤眼外肌及其支配神经，而且，伤后眶内组织包括眼外肌还可发生瘢痕性收缩与粘连，使眼球运动障碍。粘连可发生于不同位置，如肌腹或肌腱与眼球之间，肌肉或其鞘膜与其上的结膜之间;巩膜或肌间组织与结膜之间;也可能是大片瘢痕组织包括眼外肌、鞘膜、肌间组织和结膜等形成的一团融合物。此种粘连可见于医源性损伤，如眶肿瘤摘除术、眶减压术，眼外肌手术等操作不细致引起。鉴别粘连的最简单方法是牵拉试验。

　　2.眼外肌的支配神经的损伤

　　(1)周围性损伤：

又称末梢运动神经损伤或神经干损伤。眼眶或头部的外伤，可使一条或几条眼肌运动神经遭受直接或间接损伤。在眶部损伤，如颧骨被外力推向眶内，常损伤支配外直肌的展神经;眶顶骨折，可损伤支配上直肌和提上睑肌的动眼神经;眶内侧壁或眶底骨折，有可能损伤支配内直肌、下直肌、下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的滑车神经。特别是眶骨骨折侵及眶上裂时，可损伤通过眶上裂的动眼神经、滑车神经、展神经等运动神经及三叉神经眼支和上眼静脉，引起眶上裂综合征，如果再累及视神经管，可损伤视神经，引起眶尖综合征。颅骨骨折或脑实质损伤移位，可致眼运动神经于穿过骨壁处受到牵扯、压迫、撕裂和离断等损伤。此外，在婴儿出生时因产钳、骨盆狭窄、产程过长等也可伤及脑神经引起婴儿眼外肌麻痹，这是婴幼儿眼外肌麻痹不可忽视的一个原因。

　　在支配眼外肌的末梢运动神经损伤中，以展神经最多，约占半数，其次是动眼神经，再次为滑车神经。

　　①展神经麻痹：由于展神经在颅内接近颞骨岩部尖端，经眶上裂进入眶内，然后在外直肌下方稍向前行，终止于该肌。因此当颅底骨折和眶上裂或眶外侧壁损伤和骨折时以及产钳伤等，展神经常遭损伤。在外伤性颅内压增高时，也可发生展神经麻痹，常为单侧。其机制是当颅内压增高时，可使展神经被压在小脑下前动脉上，或脑干向枕骨大孔下移，牵拉展神经，使其受颞骨岩部尖端的压迫而发生麻痹。展神经完全麻痹时，眼球呈明显的内斜状态，不能外转，有水平同侧复视，向患眼侧注视时，复像间距增大，代偿头位为面向患侧偏转。

　　②滑车神经麻痹：头部外伤是滑车神经损伤的常见原因，表现为上斜肌麻痹，眼位偏斜主要为外旋斜和上斜及少许内斜。眼球运动为眼下转功能不足。患者自觉垂直同侧复视。为避免复视，患者头部向健侧倾斜，面向健侧回转，下颌内收，以保持双眼单视。Bielschowsky歪头试验阳性是鉴别上直肌麻痹的主要方法。

　　③动眼神经麻痹：动眼神经支配提上睑肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌，动眼神经完全麻痹时则表现为上睑下垂及所支配的眼内、外肌麻痹。因滑车神经、展神经正常，眼球呈外下斜和内旋斜及瞳孔散大。不完全麻痹时，眼内肌常不同程度受累。而动眼神经所支配的肌肉的单条肌肉麻痹则较少见。

　　(2)核性损伤：

支配眼球运动的神经核，位于中脑上、下丘，第三脑室和第四脑室周围，与大脑导水管相邻，因此当头部外伤时，外部打击的力量引起第三脑室内液体的流动，使大脑导水管前端周围压力增大，造成神经核水肿或斑状出血，引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ脑神经核，因其在中脑被盖灰质内，分布较广。而且互相紧邻，损害时常表现为双侧性和不完全性眼外肌麻痹，眼内肌一般不受累。如果是单侧的和完全的动眼神经麻痹，则不是核性。滑车神经核损伤多为双侧，表现为旋转性斜视。展神经核性损伤常伴有面神经传出纤维受累，临床上，不仅表现为外直肌麻痹，而且有周围性面瘫。

　　(3)核上性损伤：

多为大脑皮质及进入动眼、滑车、展神经核的传导路损伤。临床上主要表现为两眼双侧同向运动障碍，而不是某一条眼外肌的运动障碍。其与核性或核下性损害的不同在于无复视症状。

　　 二、诊断

　　对外伤性眼外肌麻痹的定位诊断比较困难，原因是伤情比较复杂，常合并其他类型的外伤，尤其是两条或多条肌肉麻痹时就更难定位。崔国义1989年报道43例外伤性眼外肌麻痹的诊断与手术体会，并参考国内外文献，就诊断与鉴别诊断问题总结如下：

1.详细了解伤情

包括头颅、眼眶X线片或CT扫描，脑电图检查，眼肌麻痹非手术治疗恢复情况等。

　　2.细致检查眼部情况

包括视力、眼底、视野、复视检查、眼位、眼球运动、等。眼外肌外伤后引起复视、斜视和代偿头位，应首先查清是一条还是多条肌肉受累，对垂直性斜视更为重要。通过上述方法查出麻痹肌、判断复视由哪几条肌肉损伤引起。

　　3.继发性偏斜

有些轻度的眼外肌麻痹可表现为继发性偏斜大于原发性偏斜。陈旧性麻痹性斜视有肌肉挛缩时，则有一定的共同性，不易查出麻痹肌。有时在鉴别两个垂直肌肉何者为麻痹肌，也常有困难，需作Hess屏检查，或Bielschowsky歪头试验、Parks三步法检查才能鉴别。

　4.眼外肌外伤后的追踪观察

对明显的锐器伤、受伤部位明确者，常可做出判断，但对眼外肌损伤后，眼睑水肿，不能睁眼的患者待水肿消失后才能进行检查。在治疗与追踪观察中需要判断病情究竟在好转还是继续进展，常用的方法为Hess屏检查以及三棱镜遮盖法和同视机检查等。