原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症一般治疗

　　一、治疗

　　原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，据最后诊断决定治疗方案。

　　1.手术治疗

为保证手术顺利进行，必须作术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。对血压特别高、高钠低钾严重者，宜用低盐饮食，适当补充氯化钾4～6g/d，分次口服，或用螺内酯40～60mg/次(微粒型)3～4次/d，用螺内酯时不必补钾。在上述治疗期间，应监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。术前不宜用利血平类使体内儿茶酚胺耗损的药物，以免在手术时血压突然下降。单独切除APA，不必补充肾上腺皮质激素，如在手术时探查两侧肾上腺，可能引起暂时性肾上腺皮质功能不足，而且有时需作两侧肾上腺切除，对这类患者还是以补充肾上腺皮质激素为妥。可于手术前夕，每侧臀部肌注醋酸可的松50mg(共100mg)，切除腺瘤手术当天静脉滴入氢化可的松100mg，如切除两侧肾上腺，静滴氢化可的松200～300mg。术后第1天静滴氢化可的松100mg，第2～4天改为口服可的松25mg，4次/d，以后每3天递减25mg，到11天以后服用可的松12.5mg，2次/d，数天后可停服。

　　(1)术式的选择：

应以损伤小，暴露满意，有利操作为原则。术前如能确定一侧肿瘤，宜做患侧经腰(第10或11肋间)切口胸膜外入路，便于切除肿瘤。如不能确定为肿瘤或增生、或不能确定肿瘤在何侧，宜做腹部切口，同时探查两侧肾上腺。

　　(2)手术疗效：

APA首选手术治疗，患者年龄越小、PRA越低、术前血压对螺内酯治疗反应越敏感，手术治疗效果越好。术后血钾在数天内恢复正常，临床症状改善。术后血压不降的患者，可能由于病程久，肾血管损害明显，或患者同时伴有原发性高血压。有报道治愈率达90%，但远期治愈率仅为69%。对PAH患者做肾上腺次全切除术的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到缓解，对病情不能缓解或一度好转又复发者，宜用药物治疗。APC首选手术治疗的，术后5年生存率15%～47%，术后可用顺铂进行化疗。

　　(3)腹腔镜肾上腺瘤切除术：

目前认为适用于直径<6cm的APA，已被广泛推广，因创伤小、生理干扰小、出血量小，不必切断肋骨，且安全有效。经腹外侧腹腔镜切除术和后位腹膜后切除术。平均手术时间不到4h，术后2天即可出院。但恶性肿瘤可致广泛腹腔转移，列为禁忌。

　　(4)CT引导下经皮穿刺腺瘤内药物注入：

国外学者相继报道：CT引导下经皮将95%的乙醇或40%～50%醋酸注入肾上腺瘤组织中，可引起无菌性坏死，从而达到与肾上腺切除相同的目的;亦有用高浓度乙醇行肾上腺动脉栓塞可治疗APA，有的病例经过5～69个月随访，7例患者达到根治疗效，认为手术创伤小，简便易行，安全有效。

　　2.药物治疗

凡确诊IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。IHA的治疗可选用以下药物：

　　(1)醛固酮拮抗药：

螺内酯是原醛症治疗的首选药物，它与肾小管细胞质及核内的受体结合，与醛固酮起竞争性抑制作用，致使潴钾排钠。当体内醛固酮过多时，螺内酯作用特别明显，但醛固酮的合成不受影响，用药期间，醛固酮的含量不变。初始剂量为200～400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则需4～8周。治疗几个月后可减至40～60mg/24h。由于螺内酯可阻断睾酮的合成以及雄激素的外周作用，可产生胃肠道不适、阳萎、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应。阿司匹林等水杨酸类药物能够促进螺内酯活性代谢产物烯睾丙内酯从肾脏排泄，使药物疗效下降70%左右，在治疗期间应避免同时使用。螺内酯能延长地高辛的半衰期，因此初次使用时应注意调整剂量。对不能耐受螺内酯治疗的患者可选择阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)。它可阻断肾远曲小管的钠通道，从而促进钠和氢的排泄，降低钾的排除，初始剂量为10～20mg/24h，必要时可给予40mg/24h分次口服，2～3天达药效高峰，服用6个月后多能使血钾恢复正常，血压有所缓解，对腺瘤和增生患者均有效。不良反应有头痛、乏力、胃肠不适、阳萎等。氨苯蝶啶可抑制肾远曲小管对钠的重吸收，亦具有排钠潴钾作用，起始剂量可100～200mg/d，分次口服。常见不良反应有头晕、恶心、呕吐、腹痛。有报道与吲哚美辛合用可能引起急性肾功能衰竭，因此应尽量避免与非甾体类抗炎药物合用。

　　(2)钙通道阻滞药：

可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。硝苯地平(硝苯吡啶)20mg，3次/d，服药4周后血中醛固酮水平降低，血压及血钾恢复正常。有面红、头痛、嗜睡、踝部水肿、心悸等反应。与螺内酯联合应用可使血钾过度升高，故合用时需慎重。

　　(3)血管紧张素转换酶抑制剂：

可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。常见的不良反应有咳嗽、皮疹、头痛、胃肠道不适等。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾，应慎重。

　　(4)抑制醛固酮合成的药物：

氨鲁米特(氨基导眠能)，能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受抑制。用量0.5～1.5g/d，分次口服。酮康唑，为咪唑衍生物，大剂量时可阻断细胞色素P450酶，干扰肾上腺皮质的11β-羟化酶和胆固醇链裂酶活性，可使原醛症患者醛固酮显著减少，血钾及血压恢复正常。但不良反应较大，长期应用有待观察。

　　(5)垂体因子抑制剂：

赛庚啶为血清素抑制剂，可抑制垂体POMC类衍生物的产生，使患者醛固酮水平明显减低，用于治疗增生型原醛症。但对血钾和血压及长期疗效仍待观察。有的作者试用醛固酮刺激因子(aldosterone-stimulating factor，ASF)制剂或鸦片素拮抗剂治疗IHA。

　　(6)糖皮质激素：

地塞米松对GRA患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常，使患者长期维持正常状态。用药期间需定期测血电解质、注意血钾变化及药物不良反应。

　　(7)肾上腺醛固酮癌：

大多数APC患者确诊时癌细胞已发生广泛转移，可考虑使用大剂量顺铂(cisplatin)治疗。

　　二、预后

　　手术切除是治疗分泌醛固酮的肾上腺腺瘤的首选方法，如无手术禁忌证，应尽早手术治疗。术前应用螺内酯(安体舒通)。术后高血压治愈率达50%～80%以上。肾上腺增生者手术疗效较差，仅可使血钾纠正而不能满意降压，近年来已趋于药物治疗。除非难以确诊为腺瘤或增生时才需手术探查。双侧肾上腺增生通常采用螺内酯治疗，当出现男性乳房女性化、阳萎、女性月经失调等不良反应时，可用氨苯蝶啶或Amiloride替代，但疗效较差。应避免使用排钾利尿剂，以免加重代谢性碱中毒。血压降低不明显时加用ACE抑制剂或钙拮抗药。肾上腺皮质癌常进展迅速，对化疗及放射治疗均不敏感，预后差。醛固酮瘤手术效果显著，术后电解质紊乱可获纠正，临床症状消失，大部分患者血压降至正常或接近正常。

原发性醛固酮增多症辨证论治

　　三、中医疗法

　　中医对本症没有专门的论述，根据本病的临床表现如头痛，眩晕，肌肉无力、甚而痿废不用等特征，可归同于中医学“肝风”，“痉证”，“痿痹”等范畴。病位初在肝，继则影响脾、肾，最终可累及五脏，病性初以标实为主，后以正虚为主。标实主要为肝气郁结、阳亢风动，或夹湿夹瘀;正虚方面，早期以阴精亏虚为主，病久易发展成为肾阴阳俱损的病证。

　　中医辨治论治：本病主要应辨明标本虚实，病发早期以实为主，病位在肝，多属肝风、肝火为患;后期以虚为主，病位在肝、脾、肾，多属肝肾阴虚、脾虚、肾阴阳两虚等，但其总病机以虚为主，乃肝肾虚损所致，虚多实少。治疗上应采取“虚者补之”和“平调阴阳”的原则，当以平肝潜阳、健脾补肾为主法。

　　(1)肝气动风

　　临床表现：头痛，眩晕，耳鸣，面部潮红，性情抑郁或烦躁易怒，口苦，口干喜饮，胸胁胀闷，皮肤麻木有蚁行感、得揉按稍舒，甚则手足痉挛、抽搐，舌边红、苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。

　　治法：疏肝解郁，平肝熄风。

　　方药：丹栀逍遥散加味

　　组成：丹皮，山栀，柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，甘草，天麻，钩藤，生石决明。

　　加减：若手足抽搐、痉挛频发者，可以加龟板、磁石、生牡蛎以助平肝熄风;或者肢体麻木、疼痛者，加入川芎、牛膝、桃仁、红花，以活血行瘀通络;若症状表现头胀痛明显，以头晕目眩为主者，可以天麻钩藤汤加减，以平肝潜阳。

　　(2)肝肾不足，虚风内生

　　临床表现：头晕目眩，耳鸣，视力模糊，腰膝酸软，下肢萎弱无力，甚至痿痹不用，肌肤麻木或筋脉拘急，挛缩，惊惕心慌，小便赤涩或尿道涩痛，月经不调，或量少，色淡，舌淡红，苔少，脉细弦或细涩。

　　治法：滋养肝肾，平熄肝风。

　　方药：镇肝熄风汤加减。

　　组成：怀牛膝，生赭石，生龙骨，生牡蛎，生龟板，芍药，玄参，天冬，川楝子，生麦芽，茵陈，甘草。

　　加减：若患者眩晕目花，可酌加菊花、夏枯草;若腰膝酸软无力明显者，可加用二至丸;若心慌惊惕者，可加用茯神、远志等，以养心安神。

　　(3)脾胃气虚

　　临床表现：突发肌肉软弱麻痹，或下肢，或四肢，甚则呼吸麻痹而危及生命。初发常伴有感觉异常，如蚁行感、麻木、肌肉隐痛，继而出现软瘫，反射常消失或减低，可持续数小时或数周，严重者可伴神志障碍。

　　治法：健脾益气，健运升清。

　　方药：参苓白术散加减。

　　组成：党参，白术，山药，茯苓，莲子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，白扁豆，甘草。

　　加减：湿邪不著，气血亏虚为主，表现为心慌、气短、少气懒言、失眠多梦者，可选用归脾汤以补气养血健脾;手足抽搐、拘挛者，加生龙牡、钩藤，以平肝熄风。

　　(4)心肾阳虚

　　临床表现：心慌，心悸，呼吸喘促，胸闷，失眠健忘，头昏头痛，腰膝酸软，四肢软弱无力，甚则瘫痪，小便清长，夜尿多，口渴欲饮，饮不解渴，舌淡，苔薄白，脉软弱无力或虚弱有间歇。

　　治法：温补心肾以通阳。

　　方药：金匮肾气丸加味。

　　组成：熟附子，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，丹皮，茯苓，泽泻。

　　加减：若肾阳虚明显者，可以肉桂、桂枝同用;若患者表现夜尿多、烦渴多饮、饮后不舒、心悸等阳虚水道不调，可以五苓散加减，通调水道，恢复正常的水液气化功能。若患者以心悸、脉结代等心阳虚症状为主要表现，可以炙甘草汤加减治疗，以通阳复脉。