纤维性骨炎

　　一、症状

　　 1.皮肤瘙痒

皮肤瘙痒是慢性肾功能衰竭的常见症状，但其发生机制不清。某些患者皮肤中含钙量增多，血钙>2.4mmol/L者易患瘙痒，推测与皮肤内含钙量多有关。但甲状旁腺切除术后数天内瘙痒即可能得到改善，而皮肤内含钙量的减少却需很长时间，似又不好以皮肤含钙量多来解释瘙痒。甲状旁腺切除术后，尽管瘙痒缓解，但如果用活性维生素D治疗引起高钙血症，瘙痒又可复发，也不好单用血浆甲状旁腺素水平增高来解释。患者血浆组胺水平也可能是引起瘙痒的原因之一。用重组红细胞生成素治疗使贫血改善，并使血浆组胺水平下降，瘙痒也可减轻。充分血透可使瘙痒改善或消失。部分患者用利多卡因治疗或紫外线照射有效。甲状旁腺切除术宜在经充分血透而皮肤瘙痒不能改善并伴有血浆甲状旁腺素水平显著增高者施行。

　　2.自发性肌腱断裂

这种现象可见于慢性肾功能衰竭或其他原因引起的继发性甲状旁腺功能亢进，因此二者之间可能有因果关系。维生素D缺乏引起弹性组织变性或慢性代谢性酸中毒继发胶原合成障碍也是可能的原因。肌腱附着点小的骨折也可以引起肌腱断裂。

　　3.生长受阻

晚期慢性肾功能衰竭儿童常比正常儿童矮小，其原因为营养不良，维生素D缺乏，慢性代谢性酸中毒，肠道对钙的吸收障碍，骨病和血中生长激素介质水平低下等。给青春期前期患儿以重组生长激素治疗可以促进其生长速度。

　　4.骨痛和骨折

患有纤维性骨炎或骨软化者可导致进行性加重的骨骼疼痛，可见于下背部、臀部、小腿或膝部。肋骨疼痛可能是肋骨骨折的首发症状。下背部疼痛可能是由于椎体的压缩性骨折、骨质减少和低转换型骨软化所致。

　　5.骨变形

由于维生素D缺乏，继发甲状旁腺功能亢进所致骨骺脱位，使长骨变弯，常波及臀部，也可见于桡骨、尺骨、肱骨下端、股骨下端和胫骨下端。

　　骨变形在成人多见于严重的骨软化，可致脊柱侧突、驼背和胸廓变形。几处的椎体压缩性骨折可使人变矮小，儿童易产生佝偻病。

　　6.皮肤溃疡和组织坏死

可见于少数的严重肾衰患者、肾移植术后和血透患者。放射性检查可发现骨膜下骨吸收，血钙的正常或升高。发病前可先有剧烈疼痛和雷诺现象。溃疡形成后可继发感染引起败血症而致死亡。发病机制不清。甲状旁腺次全切除后使溃疡愈合，推测继发性甲状旁腺功能亢进可能是其原因。这些症状不常见，发病部位为手指、脚趾、大腿、小腿和踝部。

　　7.软组织钙化

软组织钙化(转移性钙化)多因持续性钙磷沉积增高所致，可见于动脉、眼、内脏、关节和皮肤。甲状旁腺素水平的持续升高除了引起骨病外，还可导致磷酸钙在小动脉、关节、软组织和内脏的沉积。当钙磷乘积超过70时最易出现。一种更为严重的称为钙化防御(calciphylaxis)的转移性钙化常伴有显著的动脉钙沉积和组织缺血和坏死。

　　由于甲状旁腺素抑制磷在近端肾小管的重吸收，严重肾衰时只有滤过磷的15%被重吸收，但由于肾小球滤过率显著降低，肾小球滤过的磷量显著减少，此时甲状旁腺素已不再可能增加磷的排泄，但能继续引起骨磷酸钙的释放，结果是甲状旁腺素加重高磷血症。在这种情况下，口服磷结合剂如碳酸钙降低血磷的效果甚微，而甲状旁腺切除术和前臂移植部分甲状旁腺则可达到降低血磷的目的。这种手术通过骨吸收的减少和磷酸钙沉积于以前由于甲状旁腺功能亢进而丢失矿质的骨骼内能降低血钙和血磷。

　　(1)血管钙化：

最早可见于足背，也可侵犯前臂、腕、手、眼、内脏、关节和盆腔等处的任何动脉。多见于40岁以上患者。一般说来，发病常随着透析时间的延长而增多。严重时脉搏不能触及，血压测不到。放射学检查可见血管壁有细微的颗粒状致密物，是由于钙在动脉中层的内弹性膜上沉积的结果。在大血管内膜也可形成粥样动脉斑。某些患者在作肾移植或甲状旁腺次全切除数月或数年后，这种血管钙化可以消失。

　　(2)眼钙化：

眼钙化是慢性肾功能衰竭作血透治疗者最常见的软组织钙化。钙在眼中沉积可导致炎症和局部刺激形成红眼，常为一过性，但可反复出现。更为常见者为眼结膜无症状性白色钙化斑点。角膜也可以钙化而形成带状角膜病。产生眼钙化的机制可能是CO2不能通过眼结膜表面排入空气，使眼组织内pH增高，导致钙的沉积。

　　(3)内脏钙化：

内脏钙化可见于肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏而产生严重的临床症状。心肌内或心传导系统钙的沉积可导致心力衰竭、心律失常和传导阻滞。肺钙化可引起肺功能失常，甚至肺纤维化，肺动脉高压和右心室肥厚。尿毒症或透析患者，特别是服用大量抗坏血酸后，可使草酸盐增多，在软组织中形成草酸钙沉积，在心肌内或二尖瓣、主动脉瓣内沉积可引起心肌病、充血性心力衰竭或死亡。

　　(4)关节周围钙化：

关节周围钙化可见于慢性肾衰透析患者，其发病率随透析持续时间的增多而上升。可见于肩、腕、指、趾关节和踝关节。患者常因疼痛而作放射性检查，可见散在的放射性致密物，偶尔可见关节周围大的肿块，也可为无痛性，但可使关节活动受限。进食含磷多的食物如牛奶可促进其发展，限磷或甲状腺次全切除可使病情缓解。

　　(5)皮肤钙化：

皮肤钙化是引起瘙痒的原因之一，皮肤活检有助于诊断，甲状旁腺次全切除可能使皮肤内钙的含量减少。

　　8.近端肌无力

近端肌无力在肾性骨病时较突出，可能与维生素D缺乏有关，也可因钙干扰肌肉代谢而加重。

　　根据临床表现，实验室检查的特征性可以初步诊断。2-微球蛋白淀粉样变在各项检查指标中无特殊改变。表1的各项内容可供参考。血钙、磷的检查对于鉴别继发性甲旁亢骨病和铝相关性骨病帮助不大，严重的甲状旁腺功能亢进骨病和铝相关性骨病一样，二者都可能有高钙血症，而磷的水平则取决于饮食中磷的摄入量、分解率、残余肾功能、透析效果等因素。

　　二、诊断

　　碱性磷酸酶活性常常是成骨细胞功能的指数，晚期纤维性骨炎时显著增高，而在铝相关性骨病则常为正常或偏低。1，25-(OH)2D3水平的检测具有一定意义，水平低下的提示维生素D缺乏。血甲状旁腺素在甲状旁腺功能亢进骨病时往往显著升高，而在铝相关性骨病时常低于继发性甲旁亢或者正常，这可能是由于铝抑制甲状旁腺素的分泌所致。血清铝低于60ng/L时，铝中毒的可能性较小，去铁胺(DFO)试验阳性有助于铝相关性骨病的诊断。