小儿心力衰竭

　　一、症状

　　心力衰竭患者的症状及体征系代偿功能失调引起，并因原发心脏病及患儿年龄有所不同。出现交感神经兴奋、水钠潴留、肺循环及体循环静脉淤血。年长儿心衰表现与成人相似。而新生儿及婴儿则迥然不同。新生儿早期表现常不典型，如嗜睡、淡漠、乏力、拒食或呕吐、体重增加不明显，有时单纯表现烦躁不安、心绞痛现象。这些非特异症状常被忽视。婴儿心力衰竭起病较急，发展迅速。心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、阵发性室上性心动过速患儿，可突然出现烦躁不安、呼吸困难，吸气时胸骨上凹及肋缘下陷，呼吸加快至60次/min，甚至达100次/min;面色苍白，多汗，肢端冷，脉搏微弱，心率>190次/min，奔马律。肺部喘鸣，肝大。先天性心脏病左向右分流者，起病稍缓，喂养困难。吮奶时气促、多汗，常因呼吸困难而间断，甚至拒食。体重不增，烦躁，多汗，喜竖抱并伏于成人肩上;呼吸促，干咳;由于扩张的肺动脉或左房压迫喉返神经，患儿哭声变弱，声音嘶哑;心前区隆起，心尖搏动强，心动过速，肝大，肺部有喘鸣;颈静脉怒张及水肿均不明显，只能通过量体重判断有无水肿存在。

　　1.临床表现

心力衰竭患儿的典型临床表现可分3方面：

　　(1)交感神经兴奋和心脏功能减退的表现：

　　①心动过速：婴儿心率>160次/min，学龄儿童>100次/min，是较早出现的代偿现象。心搏量下降的情况下，心动过速在一定范围内可提高心输出量，改善组织缺氧状况。

　　②烦躁不安：经常哭闹。

　　③食欲下降：厌食。

　　④多汗：尤其在头部，由于交感神经兴奋性代偿性增强引起。

　　⑤活动减少。

　　⑥尿少。

　　⑦心脏扩大与肥厚：X线可协助诊断，但对新生儿及婴儿应注意，其肥大胸腺可被误认为心影增大。

　　⑧奔马律：舒张期奔马律的出现是由于心室突然扩张与快速充盈所致，提示患儿严重心功能不良。

　　⑨末梢循环障碍：患儿脉搏无力，血压偏低。脉压变窄，可有奇脉或交替脉，四肢末梢发凉及皮肤发花等，是急性体循环血流量减少的征象。

　　⑩发育营养不良：由于长期组织灌注不良，热量摄入不足。

　　(2)肺循环淤血的表现：

婴幼儿心力衰竭常有呼吸功能障碍，见于左心衰竭或肺静脉阻塞病变。肺循环淤血多发生在体循环淤血即右心衰竭之前。

　　①呼吸急促：患儿由于肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，发生肺间质水肿;此时呼吸频率加快，婴儿可高达60～100次/min。心力衰竭严重，产生肺泡及细支气管水肿者，呼吸困难加重，伴有三凹征。

　　②喘鸣音：小气道阻力增大产生喘鸣音，是婴儿左心衰竭的体征。应注意与毛细支气管炎、支气管哮喘及支气管肺炎相鉴别。患儿细支气管周围及其黏膜水肿，呼气受阻，可发生阻塞性肺气肿。

　　③湿性啰音：患儿肺泡聚积一定量液体出现湿性啰音，有时可见血性泡沫痰。婴儿期多听不到湿性啰音。

　　④发绀：当患儿肺泡积液影响气体交换时，可见发绀。若患儿原已存在PaO2降低的先天性心脏病(如大动脉转位、肺静脉异位回流等)，如发生肺静脉淤血，则可使PaO2进一步下降，青紫加重。

　　⑤呼吸困难：运动后呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难，为年长儿左心衰竭的特征。婴儿表现为喂养困难、哺乳时间延长及愿竖抱等。 ⑥咳嗽：支气管黏膜充血可引起干咳。如咳嗽明显，或伴有发热，则应考虑有肺部感染。

　　(3)体循环静脉淤血的表现：

患儿体循环淤血常发生在左心衰竭或肺动脉高压的基础上，但也可单独出现。如肺动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎等。

　　①肝脏肿大：肝大是体静脉淤血最早、最常见的体征。正常婴幼儿肝脏可在肋下2cm处，若超过此限且边缘较钝，应考虑心力衰竭，进行性增大则更有意义。年长儿可诉肝区疼痛或压痛。长期肝淤血，可出现轻度黄疸。

　　②颈静脉怒张：年长儿右心衰竭多有颈静脉怒张;婴儿由于颈部短，皮下脂肪多，不易显示。年幼儿手背静脉充盈饱满，也是体静脉淤血的常见征象。

　　③水肿：在成人及年长儿皮下水肿是右心衰竭的重要体征，但在婴儿则因容量血管床相对较大，故水肿不明显，一般仅有眼睑轻度水肿，但每天测体重均有增加，是体液潴留的客观指标。腹水及全身性水肿仅见于较大儿童或缩窄性心包炎及限制型心肌病患儿。

　　④腹痛：因内脏淤血及肝大引起。

　　2.心功能分级

　　(1)成人及儿童：

心脏病患者心功能状态可依据病史、临床表现及劳动耐力的程度，可将心功能分为4级：

　　①Ⅰ级：患者体力活动不受限制。

　　②Ⅱ级：较重劳动时，病人出现症状。

　　③Ⅲ级：轻劳动时即有明显症状，活动明显受限。

　　④Ⅳ级：在休息状态亦往往有呼吸困难或肝脏肿大，完全丧失劳动力。

　　(2)婴儿：

上述心功能分级用于成人及儿童，对婴儿不适用。有作者认为婴儿心衰大多数因较大的左向右分流导致肺循环血量增多而充血，不同于成人以心泵功能障碍为主。进行心功能分级应准确描述其喂养史，呼吸频率，呼吸形式如鼻扇、三凹征及呻吟样呼吸，心率，末梢灌注情况，舒张期奔马律及肝脏肿大的程度。对婴儿心功能评价按以下分级：

　　①0级：无心衰表现。

　　②Ⅰ级：即轻度心衰。其指征为每次哺乳量<105ml，或哺乳时间需30min以上，呼吸困难，心率>150次/min，可有奔马律，肝脏肿大肋下2cm。

　　③Ⅱ级：即中度心衰。指征为每次哺乳量<90ml，或哺乳时间需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式异常，心率>160次/min，肝大肋下2～3cm，有奔马律。 ④Ⅲ级：即重度心衰。指征为每次哺乳<75ml，或哺乳时间需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式异常，心率>170次/min，有奔马律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。并据以上心衰临床表现制定婴儿心衰分级评分表，可供婴儿心衰心功能分级参考。

　　3.心功能监测

对严重心衰患儿应检测心功能，包括生命体征和介入性血流动力学监测，连续观察各项参数，并作详细记录，以便及时修改治疗措施。

　　(1)心率及节律：

心电图示波连续监测心率快慢及心律失常的类型。

　　(2)呼吸频率：

必要时监测呼吸情况。正常的不同年龄儿童的心率及呼吸频率如下表：

　　(3)血压：

反映左室后负荷。心力衰竭时，心输出量减少，血压降低，组织灌注不良。用血压计监测血压。心功能不全患儿交感神经代偿性增强，外周血管收缩，用袖带间接测定血压不能直接反映动脉压，桡动脉插管直接监测血压，并记录平均动脉压，应维持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。

　　(4)体温：

应检测肛温，因严重心衰患儿末梢血管收缩，腋下温度不准确。肛温38.5℃提示有感染可能。

　　(5)动脉血氧：

应用脉搏血氧计连续监测动脉血氧饱和度，以便早期发现低氧血症，及时治疗。

　　(6)中心静脉压：

即将导管插至腔静脉接近右房处测量压力。中心静脉压直接与右房压相关联;如右室生理及解剖均正常，则可反映右室舒张末期压力。临床通常以中心静脉压作为右室前负荷的指标，提示回心血量及右心功能，正常值为0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。如超过1.18kPa(12cmH2O)，表明血容量增多，右心衰竭或输液量过多、输液速度过快;低于0.59kPa(6cmH2O)提示血容量不足。因此，中心静脉压可作为指导输液治疗的参考。右室舒张末期容量能更好地反映前负荷，除与舒张末期压力有一定关系外，心室顺应性也是决定因素之一。心室顺应性下降时，舒张末期容量减少，而压力上升。

　　(7)肺毛细血管楔压：

采用漂浮导管测定。插管经右室进入肺动脉，至其末端，将导管前端气囊充气，即可测定肺毛细血管楔压。它可间接反映肺静脉压、左房压及左室舒张末期压力，用于评价左室前负荷及左心功能。正常值为1.04～1.56kPa(8～12mmHg)。如上升到2.6kPa(20mmHg)以上，提示肺淤血、肺水肿或左心衰竭。检测肺毛细血管楔压，对指导扩容、防止肺水肿、使用扩血管及利尿药有参考意义。左室舒张末期压力与容量相关，但受心室顺应性影响。

　　(8)心输出量：

应用热稀释法测定心输出量(Cadiac Output，CO)，按体表面积计算出心脏指数。正常小儿心脏指数(Cadiac Index，CI)为3.5～5.5L/(min·m2)。缺乏检测设备时，应密切观察患儿神志状态、血压、心率、脉搏、呼吸、末梢循环状况、肝脏大小、肺部有无啰音及尿量，并每半小时记录一次，以了解动态变化及治疗反应，制定相应治疗措施。 1985年在全国小儿心力衰竭座谈会讨论和制定了临床诊断标准。

　 　4.具备以下4项考虑心力衰竭

(1)呼吸急促：婴儿>60次/min;幼儿>50次/min;儿童>40次/min。

　　(2)心动过速：婴儿>160次/min;幼儿>140次/min;儿童>120次/min。

　　(3)心脏扩大：体检、X线或超声心动图表现。

　　(4)烦躁、哺喂困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，青紫，呛咳，阵发性呼吸困难(2项以上)。

　　5.确诊条件

具备以上4项，加以下1项或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭：

　　(1)肝脏肿大：婴幼儿在肋下≥3cm;儿童>1cm;进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义。

　　(2)肺水肿。

　　(3)奔马律。