小儿消化性溃疡

　　一、病因

　　发病机制多倾向于攻击因素-防御因素失衡学说，当胃粘膜的攻击因素增强

　　和(或)防御因素削弱则可形成溃疡。

　　重要的因素：幽门螺杆菌感染与阿司匹林(ASA)或其他非甾体类抗炎药

　　(NSAIDs)的使用。

　　1.致消化性溃疡的有害因素

　　基本因素是胃酸-胃蛋白酶分泌增加。

　　1)胃酸：

　　胃酸增高的原因：

　　A.促胃泌素：人促胃泌素G17(胃窦部最高)或G34(十二指肠最高)增加。

　　B.十二指肠溃疡(DU ) 病人的壁细胞对胃泌素刺激敏感。另外，基础胃酸

　　分泌量分泌的紧张度增加，敏感性也增加。

　　C.壁细胞数量增加：十二指肠溃疡病人为1.8 x 109(增加1倍多)，溃疡病人

　　为0.8 x 109 (接近正常)。

　　D.其他因素：神经、内分泌、旁分泌等因素。

　　胃酸分泌随着年龄改变而变化，小儿出生时因有母体胃素，因此胃液呈碱

　　性，2天后母体胃泌素减少，胃酸降低，所以新生儿在出生2天后就可发生

　　急性胃溃疡、胃穿孔。

　　胃酸分泌随年龄增加，年长儿消化性溃疡较婴儿多。

　　2)胃蛋白酶：

　　胃蛋白酶的消化作用须有足够的酸，使pH达到3以下才能激活胃蛋白酶，胃

　　酸与胃蛋白酶共同作用产生溃疡，但胃酸是主要因素。

　　小儿出生时胃液中胃蛋白酶含量极微，以后缓慢增加，至青春期达到成人

　　水平。

　　3)幽门螺杆菌(Hp)感染：

　　抑制Hp使原发性消化性溃疡愈合率增加，消除Hp以后溃疡复发率显著下

　　降。

　　二、发病机制

　　1.Hp菌株种类

具有细胞空泡毒素(CagA、VagA)的Hp菌株感染，使患溃疡的

　　机会增加。

　　2.宿主的遗传易感性

O型血的人及血型物质不分泌型者发生率高。

　　3.炎症反应

中性粒细胞引起氧化反应。Hp表面蛋白质激活单核细胞和巨

　　噬细胞，分泌IL-1、TNF，合成血小板激活因子而产生严重的病理反应。

　　4.酸分泌反应

导致胃窦部炎症，使胃窦部胃泌素释放增加，生长抑素分

　　泌下降而致胃酸分泌增加。

　　5.引起十二指肠的胃上皮化生

使十二指肠碳酸氢盐分泌降低，胃酸分泌

　　增加。

　　另有人认为Hp产生的细胞空泡毒素在胃液中释放与激活，通过幽门到肠

　　管，活化的空泡毒素在未被肠内一些蛋白酶消化前，即引起十二指肠上皮

　　细胞空泡形成，于是在十二指肠缺乏Hp存在的条件下，导致十二指肠溃

　　疡。

　　6.胆汁酸盐

　　在胃窦或十二指肠发生动力紊乱时，胆汁反胃，引起胃黏膜损伤，特别是

　　胆汁和胰液在十二指肠互相混合生成溶血卵磷脂，后者破坏胃黏膜屏障，

　　使氢离子反向弥散而损害胃黏膜。

　　现认为胆汁中主要是胆汁酸(胆盐)对胃黏膜造成损伤。

　　原理：

　　A.增加胃内氢离子的反向弥散和降低黏膜电位差

　　B.刺激肥大细胞释放组胺，致使胃黏膜血管扩张，毛细血管壁的通透性增

　　加。使黏膜水肿、出血、发炎、糜烂，容易发展成溃疡。

　　7.药物因素

　　较重要的药物有3类：

　　1）阿司匹林(ASA);

　　2）非甾体抗炎药物(NSAIDs)，如吲哚美辛、保泰松;

　　肾上腺皮质激素。

　　作用特点：

　　小剂量时可致血小板功能障碍，稍大剂量可引起急性浅表性胃黏膜糜烂致

　　出血。

　　ASA/NSAIDs致胃溃疡机制尚不清楚，目前认为药物直接损伤胃黏膜，使氢

　　离子逆向弥散增加、抑制前列腺素合成，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃

　　黏膜血液供应障碍，胃黏膜屏障功能下降。

　　8.遗传因素

　　1）具有家族史。

　　十二指肠溃疡更明显。家族发病率1级家属>2级家属>3级家属。另外，男性

　　多于女性。

　　O型血者较多发生PUD、溃疡伴出血、穿孔，且症状较严重，多发生合并

　　症。

　　2）人类白细胞抗原HLA中HLA-DQAl*03基因与十二指肠溃疡有关。

　　3）对于十二指肠溃疡患者，胃蛋白酶原(PG)分泌的PGⅠ在血清含量高，并

　　可遗传。

　　9.食物因素

　　食米区发病率较食面区高。

　　饮食习惯不良，如乱吃冷饮等，对胃黏膜造成直接损伤。

　　10.精神因素

　　人胃黏膜随人的情绪变化而出现不同的反应。当机体处于精神紧张或应激

　　状态时，胃酸分泌增加，胰腺分泌下降，胃的排空率明显下降。

　　三、防御

　　1.胃黏膜屏障作用

　　胃黏膜屏障是由黏膜表层上皮细胞的细胞膜及细胞间隙的紧密连接所组

　　成。表面覆盖一层由黏膜上皮细胞及胃隐窝处颈黏膜细胞分泌黏液，使其

　　下面的黏膜与胃腔内容物隔离，阻挡氢离子及胃蛋白酶的损害。

　　黏膜抵抗氢离子反渗的作用过程：

　　1）维持胃液中氢离子浓度与胃壁组织液中氢离子浓度的梯度差。

　　2）抵挡氢离子逆向弥散及其他有害物质对黏膜的损害。

　　3）上皮和黏膜/黏膜下血循环营养黏膜，并促进愈合。

　　2.碳酸氢盐分泌

　　胃和十二指肠黏膜近端分泌小量碳酸氢盐进入黏膜层，中和黏膜层表面的

　　酸，抵挡氢离子的逆向弥散。

　　3.胃黏膜血液供应与上皮细胞再生能力

　　胃、十二指肠黏膜层血液供应充足，及时向黏膜细胞输送营养物质及清除

　　代谢产物，使上皮细胞及时更新。

　　当胃黏膜供血不足，黏膜缺血坏死，细胞再生更新延缓时，则有可能形成

　　溃疡。

　　4.表皮生长因子

　　表皮生长因子(EGF)在胃肠道内与胃黏膜的特异受体结合而发挥细胞保护作

　　用。给消化性溃疡病人口服EGF后，可促进溃疡愈合。

　　作用机理可能与EGF参与胃黏膜上皮细胞再生的调节，刺激消化道黏膜DNA

　　合成，促进上皮再生与痊愈及使胃黏膜血流量增多有关。

　　5.前列腺素作用

　　胃黏膜上皮细胞合成及释放内源性前列腺素(PG)，主要是PGE2;

　　PGE2具有细胞保护作用，即防止各种有害物质对消化道上皮细胞损伤和酸

　　坏死。

　　1）主要作用：

　　①保护胃黏膜免遭有毒物质的损害。

　　②减少非甾体抗炎药物所致消化道出血。

　　2）作用机理：

　　①促使胃黏膜上皮细胞分泌黏液及HCO3-。

　　②抑制基础胃酸及进餐后胃酸分泌。

　　③加强黏膜的血液循环和蛋白质合成。

　　④促进表面活性磷脂的释放，从而加强了胃黏膜表面的流水性。

　　⑤清除氧自由基。

　　四、发病特点

　　十二指肠溃疡多位于球部，以大弯和前壁多见，溃疡表面一般不超过1cm。

　　胃溃疡可见于胃窦、体和底部，以角切迹和胃窦多见。

　　损伤的深度可达黏膜肌层，而糜烂只限于黏膜表层。