小儿葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

　　一、症状

　　葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PD)缺乏症是红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血中最常见的类型之一。大多数红细胞G-6-PD缺乏者无临床表现，有溶血的患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同，主要为急性溶血、血红蛋白尿，并且病史中可找到明确的诱因。

　　该病无地域差异，全球约有2 亿人以上病患，是高发遗传病之一。各民族间发生率有很大差异，最高者为土耳其东南部的犹太人 （58.2%）。我国境内以广西壮族自治区某些地区 （15.7%） 、海南岛黎族 （13.7%） 、云南省傣族为最多，淮河流域以北比较少见。蚕豆病在我国西南、华南、华东和华北较多，发病年龄以1-4岁最多，发病高峰在蚕豆收获季节，男女之比为7：1.临床上可分为先天性非球形细胞性溶血性贫血I型、蚕豆病、药物诱发或感染诱发的溶血性贫血和新生儿黄疸五种类型。如果有G6PD缺乏而无贫血，则称为红细胞G6PD缺乏。

　　1.先天性非球形红细胞性溶血性贫血(CN-SHA)

常于婴幼儿期即发病，约半数病例在新生儿期以高胆红素血症起病。重型者可在无诱因情况下出现慢性溶血，具有黄疸、贫血、脾肿大三大特征。轻型者平时贫血较轻，无明显黄疸、脾肿大，每于感染或药物诱发溶血时出现溶血危象。可见大红细胞增多，红细胞大小不均和异形，间有嗜碱性点彩。

　　2.蚕豆病(favism)

发病与蚕豆季节有关，每年的 3~5 月间蚕豆成熟季节是发病高峰的时期。发病程度与食蚕豆的量并不一定成比例，少数患者与接触蚕豆花粉有关， 40% 的患者有家 族史可查。母亲吃蚕豆可以通过哺乳使婴儿发病。发病急剧，多于食用蚕豆后数小时至数天发生急性血管内溶血。主要症状为倦怠、头晕、苍白、发热、恶心、呕吐、腹痛、烦渴、食欲减退、黄疸，尿色可呈茶色、红葡萄酒色、血红色、酱油色等。严重病例可有少尿、昏迷、抽搐、谵妄、脱水、酸中毒等表现。体检半数有肝大，少数病例脾大。尿检查大多有血红蛋白尿，少数表现为尿胆原及尿胆红素增多，有时可见红细胞、白细胞及颗粒管型。从发病到尿隐血转阴、溶血停止约 7 天，至血象恢复约需 14 天。溶血自限为本病的特点。

　　3.药物性溶血(drug induced hemolysis)

也称为伯氨喹啉型溶血性贫血。G-6-PD缺乏者服用氧化性药物后，可引起急性溶血。常于接触氧化性药物后1～2天起病，出现头晕、头痛、食欲减退、恶心、呕吐、倦怠，继而出现发热、黄疸、腹背疼痛、血红蛋白尿，尿色从茶色至酱油色不等。与此同时，出现进行性贫血，贫血程度不等，网织红细胞正常或轻度增加，还可出现肝脾肿大。少数严重病例可出现少尿、无尿，伴酸中毒和急性肾功能衰竭而死亡。停药后10～40天，红细胞破坏显著减慢，贫血逐渐恢复。引起G-6-PD缺乏症患者溶血的药物主要有抗疟药（伯氨喹、扑疟喹啉、戊奎等）、磺胺类药物（磺胺甲异嚼唑、磺胺吡啶、对氨苯磺酰胺、磺胺醋酰等）、解热镇痛药（乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等）、呋喃类（呋喃坦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等）、其他（噻唑砜、萘啶酸、尼立达唑、三硝基甲苯、萘(樟脑)、亚甲蓝、川莲、甲苯胺蓝等）。溶血与药物或其代谢物的氧化作用有关，真正的机制尚未完全阐明。通常患者发病时 G6PD 活性约为正常值的 10%~ 60%， 红细胞不能维持足够量的还原型谷胱甘肽，所以氧化剂药物得以在红细胞内形成过氧化物，使血红蛋白和红细胞膜发生氧化及变性，造成溶血。溶血程度与酶缺陷的程度及药物剂量有关。急性溶血可伴血红蛋白尿等血管内溶血征象。服药后 1~3 天出现症状，如发热、腰痛和腹痛，检查有黄疸和贫血，持续约7天左右。溶血有自限性，20天后即使继续用药，溶血也有缓解趋势，这是由于溶血后骨髓代偿增生，大量新生红细胞具有较强的 G6PD 活性之故。如果药物剂量不断增加，可发生第二次溶血。反复和持续用药可发生慢性溶血性贫血。

　　4.感染诱发的溶血性贫血(infectious hemolytic anemia)

发病前有感染的征象，在感染后数天出现血管内溶血，通常表现轻微，但有时也可致严重溶血。诱发G-6-PD缺乏患者溶血的感染，常见的是细菌性肺炎、病毒性肝炎和伤寒，其他还有流行性感冒、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、水痘、腮腺炎、细菌性痢疾、坏死性小肠炎，以及沙门菌属、变形杆菌属、大肠埃希杆菌、B链球菌、结核杆菌和立克次体感染等。 G-6-PD缺乏症除某些变异型可以发生慢性溶血外，大多数只有在某些诱发因素作用下才会出现溶血，根据急性溶血性贫血特征，有半月内食用蚕豆史或2天内有服用可疑药物史或感染、糖尿病酸中毒等诱因存在的证据，经筛选试验或酶活性测定有G-6-PD缺乏者即可确认。

　　5.G-6-PD缺乏所致新生儿高胆红素血症(neonatal hyperbilirubinemia due to G-6-PD deficiency)

在G-6-PD缺乏高发地区，G-6-PD缺乏是新生儿高胆红素血症的主要原因。多在出生后3天内出现黄疸，黄疸的高峰在生后4～7天出现，黄疸程度较重，一般在生后5～8天起黄疸开始消退。