小儿急性淋巴细胞性白血病

　　一、症状

　　各类型小儿急性白血病临床表现相似，其主要临床表现归结为贫血、出血、发热和白血病细胞对全身各脏器、组织浸润引起的症状。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。除T-ALL起病较急外，一般起病相对缓慢。从起病到诊断可长达数月，也可以骤然起病，以不规则发热、急速的进行性苍白、明显的出血症状和骨关节疼痛等症为首发表现，起病数天至数周即得以诊断，但多数病人在起病后2～6周内明确诊断。

　　1.贫血

常早期出现，轻重不等，表现为进行性苍白，以皮肤和口唇黏膜较明显，可出现活动后气促、心悸、颜面水肿、虚弱无力等症状。T-ALL由于发病较急，确诊时贫血反而不严重。贫血和出血程度常不成比例。

　　2.出血

极大部分患儿均有不同程度的皮肤和黏膜出血，部位可遍及全身，表现为皮肤紫癜、乌青和瘀斑，甚至发生皮下血肿。齿龈出血、鼻出血、口腔黏膜渗血，严重者可出现眼底视网膜出血，导致视力减退、颅内压增高。消化道和泌尿道出血，临床表现为便血、呕血和尿血。颅内出血时表现为头痛、呕吐、抽搐和昏迷等。出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。T-ALL偶可发生DIC，可能由于原始T-ALL细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。急性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛出血。

　　3.发热

半数以上患儿有发热、热型不定。多数患儿起病时有不同程度发热，可为低热、不规则发热、持续高热或弛张热，暂时性热退时常大汗淋漓。较高发热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关。常见的感染部位有呼吸系统、败血症、齿龈、口腔溃疡、皮肤疖肿、肠道炎症，肛周炎也颇为常见。上述各种感染可单独发生也可混合感染，临床常表现为不规则或弛张性发热。

　　4.全身症状

进行性面色苍白、困倦和软弱无力、食欲减退、盗汗、虚弱，与贫血严重程度相关。亦有最初表现为上呼吸道感染的症状，发热时往往有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的症状，或尿频、尿急等泌尿道感染症状。或出现皮疹，然后出现无力等症状。

　　5.白血病细胞在脏器浸润表现

　　(1)网状内皮系统浸润：

约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。

　　(2) 骨骼和关节疼痛：

约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的主要症状。这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。表现为持续性并阵发性加剧的骨、关节疼痛或肿痛，行动受碍，多见于膝、胫骨、胸骨、踝、肩、腕、肘关节处，易被误诊为风湿关节炎或骨髓炎。儿童多见。胸骨压痛对白血病诊断有一定价值。

　　(3)中枢神经系统浸润：

常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视盘水肿所致视力模糊、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等。甚至发生癫痫样发作，意识障碍等。

　　(4)腮腺浸润：

表现为两侧腮腺无痛性增大，质地较硬，无压痛或轻度压痛。

　　(5)睾丸浸润：

主要表现为一侧无痛性肿大，质地坚硬，压痛不明显，透光试验呈阴性。随着病程的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗，则可导致骨髓复发。

　　(6)肾浸润：

肾脏浸润常见，可发生蛋白尿、血尿。有时肾脏明显肿大可在两侧腹部触及，腹部B型超声或CT可见肾脏有多发性浸润灶。

　　(7)皮肤和粘膜病变特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹

紫蓝色皮肤结节或肿块等。急非淋相关的良性皮肤病变有Sweet综合征和坏疽性脓皮病，激素治疗有效。白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀。

　　(8)其他：

如胃肠道、肺、胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状。合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，可产生呼吸困难、咳嗽等症状。胸腔积液多见于急淋。

　　二、临床分型

　　临床一般将ALL分为标危(SR)和高危(HR)两大类。1998年6月山东蓉城中华医学会儿科血液学组“小儿急淋白细胞诊疗建议”分型如下：

　　1.<12个月的婴儿白血病。

　　2.诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和(或)睾丸白血病(TL)者。

　　3.染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常。

　　4.小于45条染色体的低二倍体。

　　5.诊断时外周血白细胞计数>50*109/L。F.泼尼松诱导试验60mg/(m2·d)*7天，第8天外周血白血病细胞≥1*109/L(1000/μl)，定为泼尼松不良效应者。

　　6.标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。

　　高危ALL(HR-ALL)：具备上述任何一项或多项危险因素者。

　　标危ALL(SR-ALL)：不具备上述任何一项危险因素者伴有或不伴有t(12;21)染色体核型和≥50条染色体的高二倍体B系ALL。

　　急性淋巴细胞白血病分3种亚型如下：

　　1 L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主，治疗反应较好。90%儿童ALL形态分型为L1，

　　2 L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞(直径>12μm)为主，治疗反应相对较差。

　　3 L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主;胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病，治疗缓解率很低。

　　三、诊断

　　临床上出现典型的不明原因的贫血、出血、发热和不能以感染完全解释的发热，以及多脏器浸润症状表现，体格检查中发现有肝、脾、淋巴结肿大者，尤其有腮腺、睾丸和软组织浸润肿大者，以及伴有骨、关节痛明显者应考虑本病的诊断。实验室检查外周血发现≥2个系列异常或见有骨髓中原始加幼稚细胞≥30%应考虑到本病的可能，进一步做骨髓涂片检查。骨髓检查对于诊断十分重要，但应注意白血病细胞在体内分布不均匀现象，必要时行多部位穿刺方能确诊。若是发病初期，症状、体征不典型，外周血不见原幼细胞，此时诊断有一定难度。