小儿急进性肾小球肾炎

　　一、发病原因

　　本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。其多种病因分类如下：

　 1. 继发于某些原发性肾小球疾病

如链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增生肾炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性肾病等。

　　2.继发于多系统疾病

如系统性红斑狼疮、Goodpasture病、过敏性紫癜、坏死性血管炎、冷球蛋白血症(乙型、丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症)、肿瘤、复发性多软骨炎、贝切特病(Behcet　dsease)、类风湿病等。

　　3.继发于某些药物或毒物

别嘌醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。

　　4.特发性新月体肾小球肾炎(本病)

　　(1)第Ⅰ型：

抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。

　　(2)第Ⅱ型：

免疫复合物型。

　　(3)第Ⅲ型：

微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。

　　5.膜增殖性肾炎

　　(1)膜性肾病。

　　(2)IgA肾病。

　　(3)继发性肾小球疾病。

　　6.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征)

　　7.感染后肾炎

　　(1)链球菌感染后肾炎。

　　(2)心内膜炎后肾炎。

　　(3)败血症及其他感染后肾炎。

　　8.继发于其他系统疾病

　　(1)紫癜性肾炎。

　　(2)狼疮性肾炎。

　　(3)多发性大动脉炎。

　　(4)Wegener肉芽肿。

　　(5)硬皮病。

　　(6)冷球蛋白血症。

　　(7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关。降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告。免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF频率增高。

　　二、发病机制

　　急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其发病机制各不相同。

　　(1)抗肾小球基底膜(GBM)型：

在免疫荧光检查时，可见沿GBM有线性沉积，主要为IgG，常同时伴C3沉积;血中可检出抗GBM抗体。本型为抗GBM抗体与肾小球基底膜相应靶抗原结合，在该抗原的原位引起免疫病理损伤而发病。目前认为肾小球之靶抗原为GBM中Ⅳ型胶原非胶原区(NC-1)的α3(Ⅳ)胶原。至于机体产生抗GBM抗体则可能由于：

　　①原隐蔽的Ⅳ型胶原抗原，在某些损伤下暴露其抗原性，则机体产生自身抗体;

　　②与某些内源性非肾抗原的交叉免疫有关，已知肺泡基膜与GBM有交叉抗原性，当肺泡基膜损伤、暴露后，产生的抗体，可作用于GBM而引起肾小球病;

　　③某些微生物(如链球菌)或其代谢产物与GBM有交叉抗原性;

　　④某些因素使正常GBM发生改变，产生抗原性。临床上此型可分为伴肺出血的抗　GBM肾炎(Goodpasture综合征)和不伴肺出血的抗GBM肾炎两大类。

　　(2)免疫复合物型

免疫荧光检查可见沿肾小球基底膜及系膜区有颗粒状免疫沉积，主要为IgG，常伴C3，有时见IgM、IgA，血中可检到免疫复合物。

　　(3)寡免疫沉积(pauci immune)型

　　免疫荧光不能检到肾小球内有免疫沉积。血中常有抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。

　　上述诸多因素中，在小儿时期最多见者为继发于急性链球菌感染后肾炎者，但各家报道在RPGN中所占比率并不一致，Walters等报道为10%，而Cunningham等报道占55%。其次为膜增生肾炎(MPGN)、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病、分流肾炎和感染性心内膜炎时的继发者。此外抗肾小球基底膜(GBM)肾炎、ANCA相关性寡免疫沉积引起者也有报道。

　　上述免疫病理及病因损伤肾小球基膜后，基底膜的完整性受到破坏(如断裂、穿孔)，血浆成分及血中单核巨噬细胞逸入肾小囊，并于该处释出大量多肽性细胞生长因子，如白细胞介素-1、血小板衍生生长因子(PDGF)，刺激肾小囊壁层上皮细胞增生分化，形成细胞新月体。新月体细胞迅速(常于1~2d内)即有胶原基因的表达;与此同时肾间质中的成纤维细胞通过断裂的肾小囊壁而进入、分泌胶原，此时细胞新月体乃转变为细胞-纤维新月体;最终新月体完全纤维化。在上述新月体发生、发展过程中肾小球毛细血管袢受压，肾功能相应恶化。随着病之进展而出现显著的肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩，而呈终末期肾改变。