小儿结核性心包炎

　　一、症状

　 　1.渗出性结核性心包炎

起病可急可缓，短到数天，长达数月，病程长短多与心包腔内渗液的多少及产生的速度有关，病人可有发热，多为低热，少数病例可高热，早期症状主要为疼痛，主要在胸骨下，多为钝痛或胸部紧迫感，值得注意的是，结核性心包炎病人疼痛远不及急性非特异性心包炎和化脓性心包炎明显及严重，心包渗液量大时，可出现心脏及腔静脉受压症状，表现干咳，呃逆，声音嘶哑及下肢水肿等，体征常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远，奔马律，肝脏增大，腹水，下肢水肿，颈静脉怒张，奇脉，脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝-颈静脉回流征阳性，由于心包积液压迫左肺底部，可在左下背部出现浊音，支气管呼吸音等肺实变体征，但在起病缓慢，渗液较少或虽大量而积聚甚慢时，可无明显心脏压塞症状，约半数患儿在炎症初期可听到心包摩擦音，静脉压明显升高。

　　2.缩窄性心包炎

起病缓慢，可为急性渗出型持续所致，但多数病例因急性阶段隐匿，未被发现，就诊时已形成缩窄，病程多长，可以数月至数年，但也有病程不足2周心包已增厚形成缩窄性心包炎，多见于年长儿，但我们病例中最小1例年仅2岁，经手术证实，临床上除一般症状外主要表现呼吸困难及一系列心脏压塞症状和体征，主要表现为肝大，其次为腹水，下肢水肿，颈静脉怒张，肺底啰音及口唇发绀等，亦有个别不典型病例，心脏压塞症状不明显而表现长期不明原因的胸腔积液，笔者曾见1例在外院诊为结核性胸膜炎达8个月之久，最终为缩窄性心包炎，另一例表现为不明原因的长期低蛋白血症，后确诊为结核性缩窄性心包炎，导致蛋白丢失性肠病，大量蛋白质从肠道丢失出现低蛋白血症。

　　二、诊断标准

　　早期诊断甚为重要，凡患者有不明原因发热，大量心包积液，尤其是血性渗液应首先想到结核性心包炎，值得注意的是，结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生，对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难，因为心包渗液中细菌生长率很低，不易被染色或显微镜查到，而且获得抗酸杆菌培养费时长，阳性率也低，如果在疾病的早期阶段，能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌，可以确定诊断，应该强调，受活检取材部位的局限性，阴性心包活检也不能除外结核性心包炎;另外，若在肉芽肿或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌，不能做出结核性心包炎的肯定诊断，因为这些物质也可能在慢性风湿性或类肉瘤性心包病变中见到，对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者应行心包穿刺术，对病人的痰和胃吸出物标本应检查结核菌，在下列情况下可实行外科心包活检：

　　①缓解心脏压塞

　　②住院3周以上病因诊断未明，或盲目抗结核治疗5周以上仍有发热和心包积液者，在不知原因的急性心包炎病人，实验室检查应该包括结核菌素皮肤试验，也应指出，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎，因为在结核病患者中，约30%可无反应而表现为阴性，心包积液的腺苷脱氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于结核性心包炎诊断，因此，在临床上对结核性心包炎作推断性诊断是必要的，但需仔细鉴别，一方面不应忽视病症严重的结核病人，另一方面亦不要把非结核积液病人置于长期多种抗结核药物治疗中去。