小儿结核性脑膜炎

　小儿结核性脑膜炎鉴别

　　1.与病毒性脑炎相鉴别

　　病毒性脑炎临床症状有发热、头痛、喷射性呕吐及意识障碍等，脑脊液中糖、氯化物正常，细胞数仅轻度增高，且脑脊液培养无结核菌生长。病程较短，预后多较好。

　　2.与流行性乙型脑炎相鉴别

　　流行性乙型脑炎多发于夏秋季，重症多起病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热、头痛、嗜睡，3～4天后进入极期，出现高热、抽搐、昏迷及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大，而轻型病例易与早期结脑混淆，结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎，但乙脑有流行病史，脑脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。

　　3.与腮腺炎脑膜脑炎相鉴别

　　多在冬春季流行，亦可散发，尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆，可根据有腮腺炎接触史，结核菌素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。

　　4.与脊髓灰质炎相鉴别

　　脊髓灰质炎多发于夏秋季，起病较急，有典型的双峰热型，多无意识障碍，受累肢体腱反射消失，弛缓性麻痹发生较快，与结脑之肢体瘫痪发生较晚且为强直性麻痹不同。

　　5.与肠道病毒引起的疾病相鉴别

　　如柯萨奇病毒、埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征明显，可有皮疹及肌肉痛，病程较短。

　　6.与淋巴细胞性脉络丛脑膜炎相鉴别

　　多在冬春季节发生，常见有感冒症状，在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状，其特点为起病较急，病程较短，一般在7～10天可恢复，预后良好，脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数，可达95%以上。糖正常，蛋白轻度增高。

　　7.与化脓性脑膜炎相鉴别

　　化脓性脑膜炎一般起病急，可有高热及剧烈头痛，脑脊液细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，糖明显减低，氯化物改变不明显。在不规则使用抗生素后两病脑脊液不易鉴别，要特别重视脑脊液涂片及培养的结果。

　　其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000 x 106/L(1000/mm3)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细菌学检查。

　　8.与新型隐球菌脑膜炎相鉴别

　　新型隐球菌脑膜炎通常起病较缓慢，以慢性进行性颅压增高征为主要表现，多伴有颅神经障碍，易误诊为结核性脑膜炎。但多有长期应用抗生素或免疫抑制剂病史或有免疫缺陷病史。怀疑本病时可反复检查脑脊液，如墨汁染色查到隐球菌或真菌培养阳性可确诊。

　　9.与脑脓肿相鉴别

　　可有发热、头痛、颅内压增高，神经系统定位征等。脑脊液检查细胞数可正常或轻度增多，多以淋巴细胞为主，氯化物和糖多正常，蛋白正常或升高，与不典型结核性脑膜炎的脑脊液不易区别，可进一步查头颅超声、CT或MRI等鉴别诊断。

　　10.与脑肿瘤相鉴别

　　发病慢，头痛呕吐剧烈、可有颅内压增高征及神经系统定位征，有些可有脑膜刺激征。但一般无发热，OT试验阴性，脑脊液除压力升高外，改变多不明显，头颅CT检查多能明确诊断。

　　主要的鉴别要点如下：

　　(1)脑肿瘤一般无发热，抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同;

　　(2)颅压高症状与脑征不相平行，脑脊液改变甚少或轻微

　　(3)结核菌素试验阴性，肺部正常;

　　(4)少见昏迷症状。

　　误诊原因：小儿脑肿瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4脑室及小脑，由于小脑幕下颅腔较小，易有颅压高现象。但在小婴儿由于颅缝易于裂开，使颅压高症状表现不明显，直到晚期颅压高明显时才出现症状，小儿脑肿瘤多位于中线上，常缺乏定位症状;小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状，婴幼儿常见之髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生脑征、脑神经障碍及脑脊液改变，甚似结脑。