小儿感染性休克

小儿感染性休克一般治疗

　　一、治疗

　　根据“急则治标，缓则治本”的原则，感染性休克早期治疗原则是治疗原发病和纠正脏器低灌注并重。以维持气道通畅、保证组织氧合、积极消除休克直接病因或诱因、纠正血流动力学异常为休克初始治疗目标。休克治疗时常需要建立2条以上的静脉治疗通路。

　　1.液体疗法是临床早期治疗休克最重要的措施，准确地运用液体疗法常可使早期休克患儿转危为安。临床医师应通过自己实践，不断积累和总结经验，避免公式化输液方法。

　　(1)国内传统的扩容原则和措施：常以中毒性痢疾休克为例，原则是一早二快三足量，分快速(首批)、继续、维持三阶段。

　　①首批快速输液：30～60min内静脉快速输入10～20ml/kg等张含钠液体。如2∶1液、碳酸氢钠液或生理盐水。

　　②继续输液：根据估计的脱水程度或首批快速输液后反应，继续按每批10～20ml/kg静脉输液，一般给予2～3次，直至休克基本纠正。此阶段除床边监测尿量、心率、呼吸和血压外，应酌情对血常规、血气、血生化和凝血功能进行监测。

　　③维持输液：指休克基本纠正后24h内输液。一般按正常生理需要量。70%给予，即50～80ml/kg，可给含钾的维持液。

　　(2)关于液体疗法的一些具体问题：

　　①快速扩容：因额外丢失(吐、泻、出血或体腔内渗出)或入量不足存在低血容量因素的原发性休克患儿，必须按低血容量休克给予快速扩容。体格检查和插导尿管尿量监测即可有效估计脱水程度。必须尽快建立静脉通路，必要时先给予骨髓输液。且勿因寻找或配置某种特定液体而耽误时间。主管医师必须明确告诉护士输液泵应设定的速度，并随时调整;不能立即获得输液泵时，应进行静脉推注。一般以每10～30分钟10～20ml/kg速度进入，最多重复3次。如扩容总量达50～100ml/kg以上，需行有创动脉血压和Doppler心脏B超动态心功能监测，以利对休克发病机制作进一步分析。此时对毛细血管渗漏引起的体腔积液(如腹腔、胸腔、心包腔)和隐匿性出血应提高警惕。

　　②存在心脏功能受损时：住院治疗期间发生的休克，多存在心脏功能受损，必须采取更为慎重的扩容方法。首先要仔细分析体内总液体量的平衡关系(包括细胞内、血管内和第三间隙体液分布，尤其是此时的有效循环血量)，心肺功能受损程度和肺循环状态。在此基础上决定补液方案，边扩容边调整。一般补液速度、总量均应较原发性休克保守：以每10～30分钟5～10ml/kg给予，如1～2h内扩容总量达50ml/kg以上，则须实行更有效的监测，分析病情后重新调整治疗方案。特别要注意呼吸频率和肺部啰音，X胸片亦有助心功能和肺循环状态的监测，并应早期给予正压呼吸支持。

　　③常规方法：先用晶体液扩容，可稀释血液而改善微循环的血液流变学。以2∶1液为首选，也可先用林格液或生理盐水代替，但应避免葡萄糖输入。液体张力可根据原发病、年龄和休克程度考虑，肠道感染等存在液体丢失者用等张液、暴发性流脑或重症病毒脑炎如无额外液体丢失，因常伴脑水肿可先用1/3～1/2张力含钠液体，院内危重症发生休克可用1/2～2/3张力含钠液。根据血气、电解质和血红蛋白、血浆蛋白将胶体液和晶体液进行合理配合。小婴儿宜选偏低张力(1/2张力左右)液体、重度休克者宜选偏高张力液体。有报道应用高张含钠液(3%～7.5%氯化钠)复苏，有利于迅速改善血压、心输出量和消除细胞水肿，儿科尚无经验。输入晶体液4h后仅20%存留于血管内，所以如单用晶体液扩容，需要较多液量，但机体恢复后，渗漏出的晶体液可在较短时间内(2～3天)从体内排出。

　　④胶体液的应用：包括全血、血浆、白蛋白和各种人工合成的血浆代用品。右旋糖酐分为中、低和小分子。胶体液一般扩容效果较好，如25%白蛋白溶液4ml/kg(1g/kg)，可使血容量增加20ml/kg。适当应用胶体液可以减少输液总量，防止组织间隙过度水肿而影响氧的弥散和器官功能。一般以维持胶体渗透压不低于20mmol/L，血细胞压积>25%或血红蛋白>8～10g/dl为宜。在重度感染性休克，尤其是伴有体液额外丢失或晶体液扩容效果不理想时，可首选白蛋白0.5～2g/kg，也可应用血浆。欲扩容与改善微循环同时进行时，可选用低分子右旋糖酐(分子量4万)。该制品缺点是偶有过敏反应、还可使血小板下降，并可干扰血型鉴定。库存血存在以下缺陷和危险因素：红细胞破坏多、血红蛋白携氧能力下降、血小板功能受损、凝血因子下降、可引起高血钾和低血钙;大量破坏的细胞可形成微聚物引起血管内皮损伤，加重或发生ARDS、DIC。因此感染性休克应尽量避免输陈旧库血。

　　(3)纠正代谢性酸中毒：研究证明pH降至7.25时，对心血管功能和血管活性物发挥作用无不利影响，因此以维持血pH>7.20为治疗目标。按1～2mEq/kg，即5%碳酸氢钠2～3ml/kg稀释成等渗液后重复缓慢给予。如已测定血气值，可按以下公式计算：0.3×公斤体重×BE=碳酸氢钠mEq数。因反复多次滴注碳酸氢钠可引起高钠血症和高渗血症，故当剂量超过10mEq/kg时必须监测血钠，如Na >150mmol/L应采取其他制剂或方法。

　　(4)电解质异常：酸中毒纠正后可能发生其他电解质异常，主要是低钙、低钾、高血糖或低血糖等。

　　①低钙血症：当Ca2 <0.9mmol/L时，应给予干预，可用100mg/kg葡萄糖酸钙或20mg/kg氯化钙静脉推注。

　　②低钾血症：K <2.5mmol/L时按0.5mmol/(kg·h)持续静脉点滴。

　　③高血糖：高血糖常出现在严重应激状态的休克患儿。一旦应激状态消失血糖可回至稳态，在应激未控制之前，如血糖>300mmol/L可加用胰岛素。

　　④低血糖：低血糖可能发生在糖原耗竭或血糖稳态机制衰竭(包括肾上腺皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高糖素)的婴儿休克病例。需严密监测血糖，并维持适宜的静脉糖速。

　　2.给氧和呼吸支持 由于休克时呼吸肌低灌注、酸中毒、电解质紊乱使呼吸肌缺血缺氧，尽管开始阶段血气显示通气过度，但通气功能已处于潜在衰竭状态。一旦稍有气道分泌物潴留或治疗操作如穿刺、影像学检查、体位改变等均可导致呼吸衰竭。

　　早期休克患儿应立即予鼻导管或口罩给氧。重度休克应给予正压呼吸支持：小婴儿以鼻塞持续气道正压(NCPAP)为首选，要给予足够气流量，年长儿可选用面罩CPAP，短期内均可选择较高吸入氧浓度以维持氧分压在100mmHg左右。如患儿出现明显呼吸困难，应及时经口气管插管行机械通气。务必使呼吸机与患儿自主呼吸完全合拍。 3.血管活性药物 国内应用的血管活性药物有三类：一为交感-肾上腺素能神经兴奋剂，主要是儿茶酚胺类药物，多数对α、β受体均有兴奋作用，其作用强弱与剂量关系密切。二类为交感-肾上腺素能神经阻滞药，可逆转α、β受体的异常兴奋，但疗效有争议，很少单独使用。三类为副交感胆碱能神经抑制剂，能阻滞节后胆碱能神经支配效应器上的M受体，使用广泛。

　　血管活性药物是药物靶效应策略在临床应用的典型实例。

　　(1)注意事项：现就此类药物应用的注意事项叙述如下：

　　①药物的临床效果：是受体和交感和副交感神经反射作用的综合药理效应。尤其是心率加速，不要误认为病情加重或治疗无效。

　　②此类药物的药动力学特点：是起效快(2～5min)，10～15min达到峰效应，停止用药后5～15min作用消失。药物剂量效应反应明显，但个体差异大。应用必须个体化，即寻找出该患儿在此病情阶段的适宜剂量和配伍药物。为此，应在有效扩容和镇静镇痛状态下，进行血管活性药物剂量的调节观察。否则不易得出正确结论。

　　③现代药理学的受体学说：按现代药理学的受体学说多种血管活性药物同时应用，可能因受体被饱和或受体竞争状态而失效。但临床情况并非与此理论完全一致，提示该学说仍存在局限性。目前多主张2～4种此类药物小剂量联合应用，以获得协同或相加效果，如血管扩张剂(酚妥拉明、硝普钠和山莨菪碱)和正性肌力药的联合应用。

　　④确定起始剂量，递增速度和最大剂量：根据病情轻重常以低～中等剂量开始，逐渐递增。一般5～10min递增1次，危重病例则直接应用中～高剂量。递增剂量需根据病情严重度而定。一般最大剂量范围如下：多巴胺、多巴酚丁胺20～25μg/(kg·min)，肾上腺素2μg (kg·min)，去甲肾上腺素1μg/(kg·min)。但根据临床反应可酌情改变。如多巴胺可达30～40μg/(kg·min)。

　　(2)血管活性药物：

　　①多巴胺：多巴胺为早期休克常用药物，剂量5～20μg/(kg·min)。剂量不同对受体的作用亦不同。小剂量：<5μg /(kg·min)，存在扩张肾血管作用，5～10μg/(kg·min)主要为β受体兴奋作用，>20μg/(kg·min)为兴奋α受体效应。

　　②多巴酚丁胺：为人工合成儿茶酚胺，由异丙肾上腺素制成。β1效应较多巴胺强，可加强心肌收缩力。常规剂量几乎不引起血管收缩的α受体效应。但心输出量增加后，也可间接使肾与内脏血流量增多。用量5～20μg/(kg·min)。

　　③重酒石酸间羟胺(阿拉明)：为人工合成药物。可直接作用于α和β受体，但以兴奋α受体为主，使血压升高。剂量5～15μg/(kg·min)。

　　④肾上腺素：0.05～0.20μg/(kg·min)兴奋β受体，具有正性肌力、正性频率和扩张血管作用。0.5～2.0μg/(kg·min)以兴奋血管α受体为主，使血管阻力增加，血压升高。常用于心跳呼吸骤停和心肺复苏后休克状态。

　　⑤去甲基肾上腺素：是肾上腺素能神经末梢释放的主要介质。0.02μg/(kg·min)有β1效应，但更重要的是兴奋α受体，表现强力的缩血管作用，皮肤、黏膜最明显，肾、肝、肠系膜、肌肉次之。血管收缩使外周阻力增加，血压升高。用量：0.02～0.2μg/(kg·min)。血压稳定后逐渐减量、渐停。以往认为其副作用较多，如脏器、组织缺血，易发生肾衰与局部组织坏死。但近年来又有重新起用该药趋势。

　　⑥莨菪类药物：可调节微循环舒缩紊乱，既能解除儿茶酚胺所致血管痉挛，又可对抗乙酰胆碱的扩血管作用。常用山莨菪碱(654-2)：1～3mg/kg，每15分钟静脉注射1次，使用10次无效换用其他血管活性药物。如面色转红、肢体温暖、血压回升、尿量增多，则延长用药间隔时间，每30～60分钟1次。病情稳定后再逐渐减量。

　　⑦氨力农(amrinone)或米力农(milrinone)：是非强心甙、非儿茶酚胺类强心药，系磷酸二酯酶Ⅱ抑制剂。通过抑制心肌的磷酸二酯酶Ⅱ，提高心肌环磷酸腺苷(cAMP)浓度，使细胞内钙浓度增高而增强心肌收缩力，且有扩血管作用。用法：负荷量0.75mg/kg，维持量5～15μg/(kg·min)。米力农作用较氨力农强4倍。在有效循环血量不足或剂量过大时，应用氨力农可使血压下降，也有报道引起血小板下降，应给予注意。

　　4.肾上腺皮质激素(简称激素) 目前尚无大规模激素治疗小儿感染性休克的临床多中心研究资料。虽疗效不肯定，但重症休克多主张应用。亦为国内儿科治疗感染性休克常用药物之一。激素能稳定细胞膜与溶酶体膜，减少酶释放与组织破坏;有非特异性抗炎、抗内毒素、抗过敏作用，可减轻炎症反应与渗出;还可增强心肌收缩力，增加心搏出量;增加血管壁对血管活性药物反应;抑制前列腺素合成。近年研究显示激素可抑制诱导型NO合酶活性和核转录因子NF-кB的激活，防止大量炎症因子的转录和翻译。但它同时有抑制正常炎症反应、高血糖、消化道溃疡等副作用。因此，若使用激素应遵循早期、大量、短疗程的原则。常用制剂：甲泼尼龙(甲基强的松龙)每次20～30mg/kg，每6小时1次，1～2天停用。亦可用地塞米松0.5mg/(kg·d)或更大剂量1～10mg/(kg·d)。但是对于难治性休克和合并MODS患儿的激素疗程应根据原发病和个体反应而定。

　　激素和血管活性药物是目前能改变休克脏器功能和血流动力学状态的两类主要药物，亦是ICU医师应用药物靶效应监测下进行个体化用药的主要工作领域。此类药物准确的运用，决不是简单记住剂量和间隔时间即可达到治疗目的。某些严重病例正是在合理的血管活性药和激素治疗下，渡过心功能衰竭的极期而赢得了生存转机。相反可导致治疗失败。

　　5.抗感染、抗炎症介质、抗毒素

　　(1)抗感染：首次的经验性抗生素应用，需根据院内感染、社区感染或最新的本地区细菌流行病学资料决定。所选择抗生素应尽可能覆盖所有可能的致病菌。细菌培养结果报告后，进行针对性抗生素应用。有ESBL菌选用碳青酶烯类抗生素(亚胺培南/西司他丁钠，美罗培南);AmpC阳性者可选用第4代β内酰胺类抗生素如头孢吡肟(马斯平)或碳青酶烯类抗生素;对MRSA、MRSE的金葡菌选用万古霉素;深部真菌感染选用氟康唑(大扶康)或两性霉素B。

　　(2)抗炎性介质和免疫调控：

　　①人血丙种球蛋白(IVIG)：每天400mg/kg，3～5天。一些多中心随机对照临床研究显示，在Sepsis阶段应用人血丙种球蛋白(IVIG)可降低病死率，但感染性休克时，病死率无明显下降，提示宜早期应用。

　　②甲泼尼龙(甲基强的松龙)：每次20～30mg/kg。

　　③中药：活血化瘀和清热解毒，如金银花、鱼腥草、穿心莲等。

　　④分子生物学制剂：如单克隆抗体或受体拮抗药等正在临床应用研究阶段。

　　(3)防止肠道细菌移位：北京儿童医院PICU采用单味熟大黄粉末，婴幼儿1.5g，1次/d，年长儿3.0g，1次/d，可排除肠道内积滞，清除肠内细菌和毒素。

　　 二、预后

　　 及时积极诊治，尤其使患儿早期得到诊治，预后多良好，如已发生多脏器功能衰竭，则病死率高。