无症状型心肌缺血

　　一、症状

　 　 1.自发性无症状性心肌缺血

SMI发生在日常活动中。动态心电图监测发现约3/4为此类自发性SMI，表现为一过性ST段压低而临床无症状。通常出现在日常生活中非体力活动时或脑力活动时。发生心肌缺血时比活动平板试验引起心肌缺血时的心率要慢得多，大约慢20次/min。其中约50%发生在接近基础心率时，提示SMI发作是冠状动脉供血减少而不是心肌需求增加。此外，SMI的发作频度与有症状性心肌缺血一样，具有典型的昼夜周期变化，以上午为最常见。这种节律变化与多种生物学过程如儿茶酚胺的分泌等相一致。自发性SMI患者，貌似健康，但常以猝死、心肌梗死为首发临床表现。

　　2.诱发性无症状性心肌缺血

SMI发生在心脏负荷试验时。在运动诱发的心肌缺血中，约1/3为此型无症状性心肌缺血。诱发性SMI表现为运动性ST段压低，而平时心电图可完全正常。提示此类病人是在冠状动脉固定性狭窄的基础上，心肌耗氧增高的结果。

　　3.有冠心病症状病人的无症状性心肌缺血

可见于以下几种情况：①心绞痛病人约40%在运动试验中出现无痛性心肌缺血;②部分心绞痛病人在疼痛发作间期表现有持续性ST段压低;③心绞痛病人在药物治疗下的无症状性ST段压低;④急性心肌梗死后的无症状性ST段压低。

　　Pepine把本症患者分为两类：

　　 1.完全无症状者

此类患者平时可完全无临床症状，可能在偶然检查中发现有暂时性心肌缺血，有时生前无法查到缺血证据，仅在死后的检查，发现严重冠状动脉病变及局灶性纤维化区才明确其生前有心肌缺血存在。

　　2.具有冠状动脉疾病或冠状动脉痉挛症状和体征的患者

又分为：①陈旧性心肌梗死，无症状;②有时有心绞痛;③有猝死或近乎死亡的发作。这类病人有上述的症状，心电图、核素、或其他检查显示有暂时性心肌缺血而并无症状，这类缺血发作可比伴心绞痛更多见，成为这些冠心病患者日常生活中心肌缺血更为常见的形式。

　　 二、诊断

　　诊断方法

　　1)心电图和运动试验：

对疑有 SMI者应在休息状态下常规做心电图检查。若阴性时可做运动试验。有人认为，运动试验时，如果ST段压低同时伴有低血压和R波异常，是严重病变的标志。也有作者认为，运动试验引起ST段偏移并伴有心动过速，不论有无症状均提示心肌缺血。运动试验的灵敏度、特异性可达 70%～ 90%。

　　2)动态心电图监测：

是公认的检测日常生活中 SMI最有效的手段。可观察心肌缺血发生的频率及经过时间，又可了解 SMI与日常生活、活动的关系。有人报告其准确率为7 2%，敏感性71.4 %、特异性83.3%。

　　3)201铊显影和82铷中子发射断层扫描：

是获得 ST段压低时，心肌缺血的证据。82铷中子发射断层扫描更能反映心脏缺血情况。

　　4)冷加压试验：

把病人肢体放在冷水中诱发血管、包括冠状血管收缩，然后做心电图检查。

　　5)X线胸片检查冠状动脉严重粥样硬化者可以发现冠状动脉钙化点。

　　6)冠状动脉造影可直接了解冠状动脉病变程度

但毕竟由于其创伤性，不能用来对无症状的病人检测。

　　诊断要点：

　 　1.具有心肌缺血的客观证据：

无症状型心肌缺血的患者在接受心电图(包括心电图负荷试验及动态心电图)、核素、超声心动图等检查时，常可发生心肌缺血的客观证据。

　　2.没有心肌缺血的临床表现：

尽管这类患者具有心肌缺血的客观证据，但缺血发作时无与心肌缺血相关的症状和体征，如心绞痛等。

　　3.常伴有多种缺血性心脏病的危险因素。

　　4.无症状型心肌缺血的患者常有多项缺血性心脏病的危险因素

如高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟和超重或肥胖等均可视为无症状性心肌缺血的辅助诊断标准。