外伤性股骨头坏死

　　一、外伤性股骨头坏死病因

　　髋关节的创伤是引起股骨头缺血坏死的主要原因之一。能引起股骨头缺血坏死的创伤，是指股骨颈骨折，圆韧带撕脱性骨折，髋关节脱位，髋臼骨折，髋关节挫伤，髋关节扭伤等损伤。创伤性股骨头缺血坏死发生与否，坏死范围大小，主要取决血管破坏程度和侧支循环代偿能力。

　　1.粗隆间骨折

　　单纯的粗隆间骨折对股骨头血运破坏机会较少，一般较少引起供血障碍。

　　2.髋臼骨折

　　髋臼骨折导致股骨头坏死，股骨头坏死的发生与其整复的时间及整复的质量有关，整复越早，效果越好。据我院研究发现，6小时内整复者，坏死率为5%;6-24小时内整复者，坏死率为10%，48小时内整复者为12.5%，72小时内整复者为13%，4天内整复者为16%，髓臼复位不良，关节面欠平整，或过早负重者，则易早期出现创伤性关节炎改变，股骨头坏死的机率会明显增高。

　　3.外伤性髋关节脱位

　　髋关节脱位多发生于青壮年，多由于强大的暴力所致。股骨头脱出髋臼，导致股骨头圆韧带被牵拉断裂，关节囊紧张，甚至撕裂，不但下干骺端动脉断裂，上千骺动脉也常有不同程度的损伤。若髋关节脱位再合并股骨头骨折，则发生股骨头缺血性坏死的机会更高。单纯性髋关节脱位引起头坏死率为：0%一30%，合并骨折时，股骨头坏死率比单纯脱位高，合并骨折引起的股骨头坏死的发病率统计为54.6%。

　　4.股骨颈骨折

　　股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死，其发生的时间，一般认为绝大多数在骨折后1--5年，最早可以在伤后2--3个月出现。其坏死发生率因统计的标准不同，发生率有显著差异，一般股骨头坏死的发病率在20%一40%。股骨头缺血性坏死的范围初期多发生在股骨头的上外方，表现为局部骨密度增高，骨小梁不清晰，以后缺血坏死区域扁平塌陷。股骨颈骨折所致缺血性坏死的发生主要取决于股骨头供应血管的损伤程度，以及侧支代偿的能力。

　　二、外伤性股骨头坏死注意事项

　　1.骨折线的高度

　　一般认为，骨折线愈靠近股骨头愈高，坏死率愈高。根据骨折线部位，股骨颈骨折分为头型，头下型，颈中型和基底型。

　　2.年龄

　　儿童和青壮年的创伤性股骨头坏死较高，国内报告33.3%-41.7%，低于30%者极少。一般认为其原因是：由于青状年股骨颈区骨质坚硬，骨折时暴力大，骨折断端移位大，造成血运损伤程度严重，复位固定较老年人困难，复位的手法较重，次数增多，局部血管损伤加重，同时，圆韧带血供不足，与关节囊吻合支很少，造成股骨头缺血形成外伤性股骨头坏死。

　　3.复位固定方式

　　复位固定方式，股骨头坏死与最初断端移位和造成血运障碍有直接关系。目前，大多数学者主张，采用闭合复位使用多针固定。三翼钉占空间较大，安放位置常常不能一次成功或操作时敲击粗暴，也易造成关节软骨等损伤。开放三翼钉骨固定直接切开关节囊，使血供受损。内固定一次成功时，其股骨头坏死率很高，而一次失败，操作二次以上者，股骨头坏死率则更高。

　　4.复位时间及对位质量

　　早期手术坏死率，远较延期手术坏死率为低。早期手术者即使坏死，也属部分坏死，出现坏死时间也较晚。

　　5.骨折断端原始移位程度

　　骨折断端原始移位严重者，其股骨头坏死率高，已被人们公认。按骨折后Linton's角大小，将股骨颈骨折分为外展型骨折和内收型骨折。外展型骨折常属于无移位的线状骨折或移位很少的嵌插骨折，骨折比较稳定，关节囊破坏较少，愈合率较高，股骨头坏死较少，预后较好。内收型骨折断端及少嵌插，明显移位，属于不稳定性骨，远端因肌肉牵拉向上升，又因下肢重量而外旋，关节囊及血运破坏较大。愈合率比前者低，头坏死率高。