外伤性腹膜后出血或血肿

　　外伤性腹膜后出血或血肿鉴别诊断

需与腹部闭合性损伤相鉴别。如何准确、及时地判定腹腔内脏器损伤的有无及程度，对于区分腹部症状是否为腹膜后血肿引起至关重要。腹部闭合性损伤时应注意下列情况的鉴别。

1.空腔脏器损伤

胃肠道内容物流入腹腔常引起感染，临床表现以急性腹膜炎为主。伤后即出现剧烈的持续性腹痛并伴有恶心、呕吐、腹肌紧张，腹部有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。腹痛的程度和范围，可视伤情的轻重和胃肠内容物流入腹腔的多少，以及受伤至就诊时间的长短而不同。数个脏器或同一脏器数处破裂，大量胃肠道内容物或胆液进入腹腔，受伤后已超过4h以上者，往往表现为全腹部疼痛，即形成弥漫性腹膜炎。如仅某一脏器破裂，且裂口不大或空腹受伤，受伤至就诊间隔时间短，腹腔污染不严重，则表现为局限性腹膜炎的征象。腹痛、腹肌紧张与反跳痛仅限于破裂脏器周围，且腹痛的程度也较前者为轻。部分病人可因腹腔内的游离气体，肝浊音界缩小或消失，X线检查可明确诊断。腹腔积液时腹部有移动性浊音，腹腔穿刺可获阳性结果。实验室检查可见白细胞总数增加，中性粒细胞数升高，合并有内出血者则血红蛋白、红细胞计数均下降。

　　2.实质脏器损伤

临床表现以内出血为主，如脏器破裂伤及大血管或裂口大而深时，出血迅速、量大，病人就诊时多已处于严重的失血性休克状态。因血液较胆液、胃肠液等对腹膜的刺激性小，故腹肌紧张与反跳痛的程度均较空腔脏器破裂者反应轻。病人表现为贫血貌，四肢湿冷，口渴，脉快而微弱，血压下降。出血量超过500ml时，腹部可出现移动性浊音，穿刺可抽出不凝血。X线检查无游离气体。部分肝、脾损伤者，X线透视下可见该处阴影增大，同侧膈肌升高，活动度减弱。血红蛋白及红细胞数明显下降，白细胞总数及分类亦可出现升高现象。重复检查血红蛋白及红细胞计数，观察其变化，往往可提供诊断依据。

　　3.腹部空腔及实质脏器联合损伤

病情多严重而复杂，以出血为主者，腹膜炎征象可不显著;以空腔脏器破裂为主者，则往往掩盖出血征象，故对这类病人更应仔细分析伤情及体检。在病情允许的情况下，可短时间观察，重复检查血象、X线透视及腹腔穿刺，以期尽快做出相应的治疗措施。如病情不允许观察，且已基本判定有内脏损伤者，应果断地剖腹探查。剖腹后依具体情况处理。否则，一味观察，犹豫不定则延误抢救时机。