糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变一般治疗

　　一、治疗

　　治疗方法之一是激光视网膜光凝术，将激光束对准新生血管光凝，以破坏新生血管和封闭渗漏的血管。因为视网膜不含感觉疼痛的神经，激光光凝术不会引起疼痛。如果血管损害引起了广泛出血并进入了玻璃体，则可能需做手术切除(玻璃体切割术)。玻璃体切割术后视力可能提高，而玻璃体逐渐被眼内液取代。

　　糖尿病性视网膜病变西医治疗方法

　　1.药物治疗

　　(1)长期控制糖尿病：

糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。虽然糖尿病性视网膜病变能否随糖尿病的控制而好转或退行尚有争议，但有较高血糖水平的病人，即严重的或控制不好的糖尿病患者，其视网膜病变更为严重，这一点已很少被怀疑。不少学者认为，若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，对延缓糖尿病性视网膜病变的发生、进展和减轻病情肯定是有益的。在美国和加拿大的“糖尿病控制和并发症实验”研究机构作了一个多中心随机实验，对1441例1型糖尿病患者进行追踪观察4～9年。该组病人年龄13～39岁，病程1～15年，其中726例无视网膜病变，715例有轻(只有微动脉瘤)到中度非增殖性视网膜病变。在无视网膜病变组和有视网膜病变组中又分别随机分为常规治疗组和强化治疗组。常规治疗组每天1～2次胰岛素注射，每天自动监测尿糖或血糖，治疗目的是解除高血糖症状和严重程度。糖化血红蛋白(HbAC1)值不被用于指导治疗，除非超过了13%的上限。强化治疗组每天通过注射或体外泵给药3次或3次以上，用药量根据自动血糖监测结果来调整(每天至少4次)，以及规定食物摄取量和锻炼，目标是空腹血糖水平在3.9～6.7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，每月测1次，HbAC1在非糖尿病范围(<6.05%)。在起始阶段或用药后每6个月用立体彩色眼底照相来定级。结果发现，糖尿病性视网膜病变持续进展者，在无视网膜病变组中，378例常规治疗者中有87例(87/378)，348例强化治疗者中有20例(20/348)。在有视网膜病变组两者分别为116/352和48/363，每组中P<0.0001。并发现在头2年随访期间，常规治疗组和强化治疗组之间，这些情况的发生率几乎没有差别，但后来，其发生率在前者增加，在后者保持不变或下降，4年后其进展危险降低5倍以上。有益的治疗效果随时间而增加。

　　控制糖尿病对于防治其视网膜病变的积极意义在于长期持续的积累作用，短期控制血糖对眼底的疗效不易看出。若在较短时间内快速降低血糖，反而可加重视网膜病变，因血糖下降后，视网膜血流量减少，而视网膜血管自动调节能力改善较慢，视网膜缺血加重。还有一些进展很快的糖尿病性视网膜病变，即使控制血糖，也对病情的影响很小。

　　血糖水平控制程度没有固定标准，应根据病程、血糖基数水平等因素因人而定。传统方法的目的在于使血糖不超过14mmol/L(250mg/100ml)，但血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/100ml)或更低将会更有益。当然，能将血糖始终控制在正常范围内无疑是最好的。HbAC1是评价血糖水平长期状况的一个合适指标，有人称若从开始就控制很好，HbAC1一般在7%左右(正常<6%)，从不超过8%，则很少出现糖尿病性视网膜病变。控制糖尿病的方法除合理应用胰岛素等药物治疗外，控制饮食，加强锻炼等也是十分重要的。

　　(2)降低血脂：

对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物：如肝素、氯贝丁酯。肝素通过激活脂蛋白酯酶而降低血脂，同时它也降低视网膜中脂质储存，氯贝丁酯有类似效果。曾有报道服用氯贝丁酯250mg/次，4次/d，可减少视网膜渗出及提高视力的作用。

　　(3)控制血压：

血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。口服血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利50mg，2次/d，对糖尿病性视网膜病变有减轻作用，这可能与它抗高血压作用有关。

　　(4)导升明(doxium)：

据称导升明(2，5-二羟基苯磺酸钙)对导致糖尿病性视网膜病变的“三高”因素：即毛细血管高通透性，血液高黏滞性，血小板高活性有明显的抑制和逆转作用。早期长期服用可能对预防和治疗糖尿病性视网膜病变是有益的，但确切的临床效果尚需进一步验证。常用剂量500～1500mg/d，分1～3次服用。

　　(5)阿司匹林：

可抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成，抑制血小板凝集，对微血栓形成有一定的预防作用。常用300mg/次，1次/d，口服，预防视网膜病变的发生。但有报道阿司匹林并不能减缓临床上视网膜病变的进展。

　　其他如醛糖还原酶抑制因子，钙离子通道阻滞剂，生长激素释放抑制因子，抗组胺药等对糖尿病性视网膜病变的预防和治疗可能有积极意义，尚需进一步研究。总之，虽然治疗很困难，但从糖尿病发病之初即开始控制血糖水平对防止糖尿病性视网膜病变是最重要的。

　　2.光凝治疗

　　激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生;二是减少黄斑水肿。前者是针对增殖性病变而言，后者是针对非增殖性病变而言。对增殖性糖尿病性视网膜病变，一旦眼底出现新生血管，即使只有1PD范围大小，也应做全视网膜光凝(panretinal photo coagulation.PRP)。PRP并非将全部视网膜光凝，而是除去黄斑中心上下与颞侧各2PD，保留视盘黄斑束与颞侧上下血管弓之间的后极部，作一椭圆形播散性光凝区。光凝区内数百个烧灼点遍布眼底，烧灼点间距约半个到一个烧灼点宽度。对周边视网膜局限的新生血管也可以采用局部光凝。需注意对视盘或玻璃体内的新生血管不能直接光凝，因为它们离视网膜色素上皮层太远。光凝也应避开视网膜大血管或黄斑小血管。PRP的治疗机制还不完全清楚，一种理论认为，内层视网膜因局部缺血而产生一种刺激新生血管生长的因子，它能通过玻璃体扩散到视网膜其他区域刺激新生血管生长。还可进入前房，在前房角形成新生血管及纤维组织，发生难治性青光眼。PRP能通过破坏一些局部缺血的视网膜而减少这种因子的产生。另一种理论认为PRP能通过破坏一些高代谢的感光细胞，有利于氧从脉络膜毛细血管正常地弥散，持续进入视网膜内层，改善缺血视网膜的供氧状况。对非增殖性糖尿病视网膜病变可用局部光凝治疗黄斑水肿，最好的光凝部位是离黄斑中心至少1mm的大的有渗漏的微动脉瘤。对弥漫性黄斑水肿可采用格子样光凝。临床实验证明，局部光凝使渗漏的微动脉瘤消失，从而减少黄斑水肿。但还不清楚格子样光凝如何减少弥漫性水肿，可能与PRP的机制类似，将需氧量最高的外层视网膜灼伤为瘢痕，使内层得到较多的氧，并消除由缺氧而产生的新生血管生长因子。

　　任何能被黑色素组织吸收的激光均可用于视网膜光凝。从1960年开始，氙弧光(白光)光凝即被用于直接破坏视网膜表面的新生血管。20世纪70年代以后已逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代。氙弧光为平行光，光凝在直接或间接眼底镜观察下进行，视网膜一次射击灼伤面积约500～1500μm，为时0.2～1.0s。氩激光产生连续光波，光凝在裂隙灯显微镜下操作，一次射击灼伤面积为50～1000μm，持续时间约0.1～0.2s。光凝治疗前须有完整清晰的眼底照相和眼底荧光血管造影资料，详细了解病情和病变位置。光凝后应作定期随诊和复查，了解疗效，若有新的病变出现，可考虑追加光凝治疗。

　　3.冷凝治疗

　　冷凝主要用于不适合做光凝治疗的病人或光凝治疗的补充疗法，如病人有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。方法是在锯齿缘与血管弓之间作结膜或巩膜表面环状冷凝。

　　4.玻璃体切割术

　　对于糖尿病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。但临床实践证明，延期手术是很不利的，对新近严重玻璃体出血早期实施玻璃体切割术，其恢复好的视力的可能性比延期手术要大得多。原因可能是防止出血机化、粘连、牵引导致视网膜尤其是黄斑区的扭曲或脱离。如果在玻璃体出血之前已发现新生血管及纤维增殖比较广泛，更应早期行玻璃体切割术。手术时机最好在出血后半个月到1个月。对于无玻璃体出血但已有严重的增殖性病变或涉及黄斑区的视网膜脱离，也可行玻璃体切割术，目的是解除牵扯，眼内电凝或光凝破坏新生血管，眼内注填充物将脱离的视网膜复位。

　　5.垂体摘除

　　基于生长激素与糖尿病性视网膜病变有关的理论，多年来曾采用了多种垂体抑制方法，包括从外部辐射到经额垂体摘除。临床观察发现，完全或接近完全的腺垂体功能抑制(包括垂体摘除)能较快地改善不伴有严重纤维增殖改变但有严重的NPDR和活动的新生血管生长的糖尿病性视网膜病变眼的病情。垂体摘除加上光凝治疗效果更好。但若视网膜功能已严重受损，如ERG及眼底荧光血管造影显示视网膜功能低下，大面积毛细血管闭塞，则垂体摘除无治疗意义。另外，垂体摘除会带来诸多后遗症，并需终身补充激素，故应特别慎重。目前，由于光凝治疗效果日益被肯定，垂体摘除已渐成为历史。垂体摘除对糖尿病性视网膜病变治疗的意义可能仅在于促使我们对该病发病机制的进一步认识。

　　二、预后

　　血糖：糖尿病视网膜病变的危险因素很多，但大多数缺乏确切的依据。一致公认的因素是血糖水平的增高，大多数研究认为保持理想血糖水平与低视网膜病变的发生率相关。美国的糖尿病控制与并发症试验研究(DCCT)证实通过对1型糖尿病病人进行强化治疗，可使糖尿病视网膜病变发生的危险减少76%。英国糖尿病前瞻性研究项目(UKPDS)从1977～1991年，对超过5000名新诊断的2型糖尿病进行了10年追踪治疗，证实通过严格控制2型糖尿病病人的血糖水平，可使失明的危险下降25%。

　　早期诊治预后良好。一旦合并症发生如出血性青光眼、玻璃体出血、黄斑病变及视网膜脱离等，预后不佳。

糖尿病性视网膜病变辨证论治

中医治疗

　　治疗上要结合糖尿病，必须饮食管理、控制血糖与本症辨证施治三位一体。

　 　1.阴虚燥热治法

滋阴补肾，清热润燥。方药：白虎汤合玉女煎加减。生地12g，麦冬10g，石膏30g，知母10g，牛膝10g，玄参12g，粳米30g，甘草6g。若单纯型者加女贞子、旱莲草、藕节;增殖型者加珍珠母、鳖甲;热象明显者加龙胆草、栀子、黄芩;口渴甚加天冬、天花粉、葛根、石斛;饥饿甚加党参、黄芪、白术、山药。

　　2.脾肾阳虚治法

温阳育阳，补益脾肾。方药：金匮肾气汤加减。熟地15g，山药12g，山萸肉12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，附子9g，肉桂9g。若尿频加益智仁、桑螵蛸、杞子;若自汗加黄芪、浮小麦、党参。

　　3.肺肾阴虚治法

滋阴清热，益气生津。方药：二冬汤(《医学心悟》)加减。麦冬10g，天冬10g，党参12g，天花粉12g，知母10g，黄芩9g，甘草6g，生地12g，玄参10g，五味子10g，黄精30g。若尿频加覆盆子、金樱子。

　　4.肾虚络阻治法

滋阴活络。方药：六味地黄汤(《小儿药证直诀》)加减。熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、白薇、鸡血藤、丹参、川芎。若出血多加蒲黄、三七粉。本病属全身性疾病引起的眼病，所以临证时要结合全身检查及眼底检查，在方中加入2～3味药。

　　①高血压加羚羊角、槐花、石决明、白菊花。

　　②高血脂加山楂、泽泻、首乌、黄精、玉竹。

　　③高血糖加生地、玄参、人参、知母、玉米须、玉竹、黄芪、党参、苍术、白术、山药、茯苓、泽泻、地骨皮、葛根、黄精、杞子。

　　④眼底动脉硬化，可选用槐花、蚕豆花、荠菜花、降血压、改善血管壁脆性。

　　⑤视网膜新鲜出血，因热可用凉血止血药如大蓟、小蓟、槐花、白茅根、侧柏等，因寒而导致出血，则伴虚寒体征，可用温性止血药如炮姜炭、陈艾炭等。

　　⑥出血日久，但未有新鲜出血，用活血化瘀药又恐出血，可选用止血化瘀药、如花蕊石、田三七、生蒲黄、茜草等。

　　⑦出血久不吸收，或玻璃体积血日久，可选用活血化瘀药，如丹参、红花、郁金、牛膝、丹皮、赤芍、川芎、茺蔚子等。

　　⑧出血陈旧，并伴机化，可同时佐以软坚散结药，如海藻、昆布等。

　　⑨网膜新生血管较多，网膜前出血，以及大片广泛出血等，可佐以止血药;对反复出血病例或新旧出血夹杂，也需佐以止血药或止血化瘀药。⑩著出血反复发作，可选用收敛止血药，如仙鹤草、血余炭、藕节等。