左下肺叶切除术

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  肺切除术是治疗某些内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况,可以切除一侧全部肺脏(即全肺切除术);也可以进行肺部分切除(包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除);还可以切除两个肺叶,或作肺叶加肺段(或楔形)切除;有时也可一次(或分期)作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时,切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上,肺切除的范围应该足够,使肺内病灶被完全切除,不能残留复发;但又应尽量少切,使能保存尽量多的正常肺组织,以维持较好的肺功能。

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基本信息 适应症 不适宜人群 术前 术后 相关疾病

左下肺叶切除术适应症

  1.裂伤 肺严重裂伤,无法进行修补术者,应作局部肺叶或全肺切除术

  2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除范围,意见尚未一致,多数人认为只要没有远距离转移,切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织,能得到与全肺切除同样的疗效,而手术损伤和并发症却可减少,术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌,或肿瘤性质未定,不能排除良性瘤或结核瘤者,则应作肺叶切除术。总之,在考虑切除范围时,应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质,剧烈胸痛,发热;x线检查见隆凸已增宽,癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片,没有间隙,或已见胸腔积液;气管镜检查见隆凸增宽、固定,肿瘤离隆凸不到2cm;乳酸氢酶测定高于400单位等情况,手术切除的可能性将很小,或不能切除。如肺癌有远距离转移,或已侵入膈神经、返神经及纵隔血管者,禁忌手术。

  3.肺结核 肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分,只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机,而且必须和其他疗法密切配合,才能缩短治疗时间,扩大治疗范围,减少复发率。在选择治疗方法时,必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应,并根据最近3周内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况下,肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗,如病灶不能治愈,而又适合外科手术的,即应及时手术,不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术,以免错过时机。此外,在考虑手术方法时,必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性,采用最安全、最简易而收效好的手术。目前,肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少,但不宜作肺切除术者不应勉强,仍可采用萎陷手术。

  (1)结核球:直径在2cm以上,药物治疗6个月以上不见消失,甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者,均应切除。球形病灶性质不肯定者,则不宜等待,应即作切除手术。

  (2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,药物治疗6月~1年以上无效,继续排菌者,应考虑手术。

  (3)空洞:由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄,使远侧空洞形成张力性空洞;或因病变时间较久,空洞周围纤维组织增生,形成厚壁空洞,均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月~1年仍不关闭者,不论痰中是否排菌,都应考虑手术,以免日后咯血、播散。

  (4)支气管结核:经药物积极治疗6月~1年年以上无效,甚至因管腔狭窄(或完全阻塞)造成肺不张;或因广泛管壁破坏,形成支气管扩张者,应作切除。

  (5)毁损肺:一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏,形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等,应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变,则应慎重研究手术问题。

  (6)外科萎陷疗法后6月~1年空洞仍不闭合,查痰抗酸菌阳性或间断阳性,病人一般健康状况允许时,可再作肺切除术。

  4.支气管扩张症 支气管造影证实病变局限,有明显症状者,应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺;如症状不明显,可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变,且范围较小,可分期切除,先切病变较重的一侧;术后如仍有症状,经造影再次证实来自对侧者,再作第2期手术。范围过于广泛,无手术机会者,只能用体位引流和中西药物治疗。

  5.肺脓肿 经积极内科治疗3个月以上,临床症状和x线片不见好转者,应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛,不宜考虑肺段切除,以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人,中毒症状严重,不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者,可先作切开引流术。

  6.其他 先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症,如出现症状,均宜作肺叶、肺段或局部切除术。

  上述各类病人,在决定肺切除术前,都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者,切肺手术比较安全;在60%以下者,即应慎重对待。此外,如病人有慢性心、肾功能不全,则将难以耐受手术。

左下肺叶切除术不适宜人群

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左下肺叶切除术术前

左下肺叶切除术注意事项:

  1.及时改变切范围 切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断,但最后决定,往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人,术前估计可以切除,但如术中发现纵隔已有广泛转移,无法清除,就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人,术前估计位于上叶,准备作上叶切除,但术中发现上叶已经不张、缩小,下叶则有代偿性气肿,空洞实际位于下叶背段,因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

  2.剥破胸膜粘连下病灶 病灶离开肺脏表面很近,尤其在有炎性改变时,局部

左下肺叶切除术术前准备:

  1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位x线摄片,以便明确病变部位、范围和性质;如系恶性肿瘤病人,则应有2周内的胸片。此外,还应作胸部透视,观察膈肌活动度,以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。

  2.肺切除术后对呼吸功能有一定的影响;尤其在切除后作胸廓成形术,影响将更严重。切除的范围越多,影响也就越大。因此,对切除的病人,应详细询问以往呼吸系疾病史,检查呼吸功能,必要时进行分侧肺功能检查,以便正确估计术后的呼吸功能。

  3.肺结核病人,尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸

左下肺叶切除术术后

左下肺叶切除术并发症:

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左下肺叶切除术术后护理:

  1.体位、呼吸运动和咯痰 全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后,应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位,帮助病人深呼吸和咯痰,每日5~6次,将支气管内积痰和可能存留的积血咯出,以利余扩张和胸腔引流,避免肺内继发感染咳嗽必须用力,不用力同样引起疼痛,却不能排痰,反而需要重复咳嗽,造成更多疼痛。如痰液粘稠,不易咯出,可作蒸气吸入,每日3次,每次15分钟,并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直,每日坐起3~4次。一般在肺部分切除术后3日,胸腔引流管拔除以后(全肺切除术在1周后),病人即可下床活动。术后3~4日,即应帮助病人抬起术侧手臂,以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连,影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理,对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防,均起着很重要的作用,应特别重视。

  2.氧气吸入问题 肺切除后如病人没有缺氧现象,可不必给氧。对肺功能较差的病人,可间断低流量经管给氧。给氧时,导管应插到鼻部,使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多,而且粘稠,不易咯出,严重影响呼吸;或因术前估计不足,切肺术后出现肺通气和换气功能不全,造成缺氧;或因输血、输液过多、过速,出现肺水肿等严重情况,应及时将气管切开,这样既能随时清除呼吸道内痰液,并可因此缩小50%呼吸道死腔,增加25%肺泡通气量。同时,可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度,以免呼吸道干燥,痰液结痂。痰液粘稠时,可经气管套管滴入糜蛋白酶,使痰液变稀。呼吸浅弱时,可将麻醉机与气管套管连接,作辅助呼吸。有肺水肿时,应加压给氧,雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫,增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25~0.5g,以解除支气管痉挛。此外,还应停止输液,换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉,以利尿脱水,解除肺水肿,并考虑加用洋地黄类药物强心。

  3.胸腔渗液的处理 切肺手术后,一般在24小时内,胸腔将有200~400ml的渗血和渗液经引流管流出,引流液的血色应逐渐变淡。约在24~72小时后,积液可以排尽,引流管可以拔除。拔引流管时,应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒,剪断固定线,一手将垫有4~5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位,另一手握紧引流管,嘱病人深吸气后憋住不呼气,迅速将引流管拔出;同时,将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18],用胶布加压包扎,以免空气漏进胸腔。

  如引流量很多,血色不变淡,而且脉搏快,血压低,应应警惕有无活动性出血。因此,手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外,还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动,是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动,说明引流管已被堵塞,应立即检查否曲折压在病人身体下面。如无异常,可夹闭引流管后用手向上挤压,将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内,解除堵塞。如仍不通畅,应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性,可将引流管略加旋转,使管口离开堵塞物,以期重新通畅。如仍不能通畅,则只得拔除,根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况,考虑另放引流管,或改作胸腔穿刺抽液。此外,还应观察每小时引流量是否逐渐减少,引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时,除应加用止血药物外,可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多,循环血的血红蛋白逐渐下降,而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变,即可能有活动性出血,应当机立断,拆线开胸止血。

  4.余肺扩张与残腔的处理 肺部分切除后,胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时,就不易过度扩张,以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收,形成很高的负压,使胸膜不断渗液,为支气管胸膜的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外,在肺结核病人中,如余肺有残留病灶,过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此,在作肺部分切除术前和术中,应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜,应予剥。如估计余肺不能过度扩张,或余肺内有较多的结核残余病灶,即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术,而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时,可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术,使剥下的壁层胸膜覆盖余肺,形成胸膜外间隙,以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许,则在切肺术后3~6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术,如果在手术后2~3周内见作肺不能扩张到第4后肋平面,残腔内虽经反复穿刺,仍不断出现积液,甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体,说明已经发生支气管胸膜瘘,应及时作胸廓成形术,以免发生脓胸。这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长,不必如肺结核萎陷疗法那样要求。

  全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满,这种渗出液又逐渐机化、收缩,使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1~2日内渗出太多、太快,将纵隔推向健侧,影响呼吸和循环时,应稍加开放夹住的胸腔引流管,缓慢放出部分胸腔积液,至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管,则可穿刺抽液,以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术,而对侧肺也有较多结核病灶,估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时,可在切肺同时,或在3~6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩,可引起纵隔向手术侧过度移位,造成气管、大血管扭曲,病人表现明显气急心悸。对这类病人,也可进行胸廓成形术,纠正纵隔移位。

  5.术后肺不张 下叶肺切除术后,尤其在左下叶肺切除术后,如病人起坐过高,上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲,引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象,经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时,应立即将半坐位放低,甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰,必要时可拉出尖,在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管,刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后,病人气急现象即渐好转,术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力,不能咯痰;或肺不张的时间已久,肺泡内存气已全被吸收,咳嗽动作不可能将分泌物排出时,即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。

  6.脓胸的处理 脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶,或在切断支气管时有分泌物外溢,污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳,发生支气管胸膜瘘;或胸腔积液没有及时排尽,为细菌繁殖提供有利条件,也是发生脓胸的常见原因。所以,每次作胸腔穿刺抽液时,除应严格无菌操作外,在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液,确诊脓胸后,即应重新进行胸腔闭式引流,待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。

  7.支气管胸膜瘘的处理 发生支气管胸膜瘘的原因有两种:第1种是支气管残端本身的原因:①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现;②术后残端太长,分泌物积存不能排出,造成感染;③手术操作不当,缝线间距不均匀,接受张力不平均,或缝针太浅以致缝线脱落;④缝线太粗,支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染;⑤残端分离过于彻底,支气管动脉结扎过高,以致残端感染而不愈合,造成支气管胸膜瘘。

  早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液,晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时,应立即作胸腔引流,再择期进行胸廓成形术,消灭死腔,必要时早期可加作瘘孔缝合术。

  8.切口感染 手术中如果污染了切口,即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位,切口上端压迫在肩胛骨内缘上,更易发生红肿、化脓,有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染,除应用抗生素外,应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成,长期不愈,可将肩胛骨下角大部切除,以利引流。