总胆管全切除术

1.切口：采用右肋缘下长斜切口，或“屋脊”形双肋缘下切口。

2.探查：腹腔内探查注意有无腹水、腹膜表面、网膜上有无种植、转移性瘤结节，腹膜转移说明已不能行根治性切除。确定胆管分叉部癌能否切除的重要标志之一是肿瘤与肝门部重要血管的关系。一般性探查有时尚不能做出结论。若在门静脉的后方已能摸到坚硬的癌组织，说明门静脉已受癌包绕。不能做到根治性切除。

3.肝门重要血管“骨骼化”：当确定施行根治性切除时，首先在十二指肠上缘，切开肝十二指肠韧带前面腹膜。根据肝动脉搏动的位置，分离出肝固有动脉，用硅橡胶管将肝动脉牵起，切断肝动脉内侧的淋巴、神经、脂肪组织，牵开肝动脉，切开门静脉周围的淋巴、脂肪、结缔组织，显示门静脉主干，并穿过硅橡胶管将门静脉提起。最后在胰腺上缘处分离出胆总管下端，将其用硅橡胶管提起，达到将肝十二指肠韧带内的重要结构“骨骼化”，除了门静脉和肝动脉之外，肝十二指肠韧带上的淋巴、脂肪、神经、纤维结缔组织皆应与胆管肿瘤整块切除。在胰腺上缘切断正常的胆总管下端，远端缝合关闭，胆管下切缘组织做冷冻切片检查，以防残留癌细胞。在门静脉鞘内将胆管与门静脉前壁分离，连同门静脉周围的淋巴脂肪组织和胆囊，直至胆管的上端。确定有无肝管二级分支受侵犯，有无肝内转移，是否需做肝叶切除。当缺乏手术前的PTC、MRCP照片时，为了确定肿瘤侵犯的上限，可分别在肝左裂和胆囊颈内侧以细针穿刺抽吸，若获得无色的透明液体(或胆汁)，说明阻塞部位是在其下方，有可能施行肝门肝管的分叉部切除。

　4.切除病灶和肝门部部分肝组织：将已游离的胆囊和胆总管的断端向上翻起，并分离至肿瘤上缘1cm，将胆管及其周围的结缔组织和肝门部及周围的部分肝组织整块切除。

5.肝门处左、右端的邻近的肝管开口以细线缝合对拢，成一较大的胆管口，有时若左、右肝管断端比较接近时，亦可将其后侧壁部分对拢，成为肝管口的后壁，多孔整合困难时，旷置空肠襻可与肝断面行“盆式”吻合。在吻合之前再次清除肝动脉、门静脉周围以及肝总动脉周围、胰头后等处的淋巴结。

6.重建胆道：依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠，旷置空肠襻一般长约50cm，与左或右肝管的断端行端侧吻合术，或与肝断面行“盆式”吻合术。吻合口内可置Y形管或U形管支撑，U形管一端从肝表面引出。