腰椎椎节融合术

后路融合术：脊柱后路融合主要分两大类：一是固定棘突，即Albee法和双钢板固定棘突术等;另一大类是固定椎间小关节及椎板，即Hibbs法、改进Hibbs法、King小关节螺钉固定法等。两者综合应用者较多。脊柱的固定现已基本摒弃双钢板固定棘突术，而代之以Steeffe钢板、Luque杆、Harrington棍、椎弓根螺钉等技术。

Hibbs脊柱后融合术：行正中纵行切口，沿皮肤切开深筋膜和棘上韧带。依次自骨膜下剥离棘突、椎板及小关节突上凿起小骨片，翻在旁边，并使相互有部分重叠。上面再植入适量自体骨，以增加其植骨量，促进融合，然后缝合筋膜。

“H”形植骨融合术：显露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突间的软组织。若融合3节脊椎，则保存中间的棘突。椎板以小凿造成粗糙面。按融合范围，先在髂骨外板测量好植骨块的长度和宽度，随即用骨刀取出该骨块。用咬骨钳将该骨块两头咬开，使呈“H”形骨槽。下降手术台上、下两端，融合处的上、下棘突即可自行分开些。放入修剪成形的植骨块，用手向椎板方向压迫植骨块，同时回升手术台上、下端。在植骨块两旁和下面植入小骨块，以促进愈合。

横突间融合术：A.麻醉、体位及切开：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，在骶棘肌的外侧缘做纵行切口，下端略弯曲与髂后上棘相遇。切开皮肤、皮下组织，电灼止血。

B.显露横突：在骶棘肌的外缘切开腰背筋膜，将骶棘肌推向中线，即可用手在切口的深部触及横突。沿横突背侧将附着于其上的肌肉、韧带做骨膜下剥离，显露横突的背侧，用纱布压迫止血。继而再向内侧剥离并显露小关节突，用骨刀把关节突的软骨面削除，压迫止血。

C.放置骨块：用骨刀将附着于髂后上棘的肌肉做骨膜下剥离，显露髂后上棘。根据所需融合的长度，用骨刀凿下一层髂骨皮质的骨块，并取许多碎骨片。将取下的大骨块纵行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨块的上端放在横突上，下端放在骶骨已凿成的粗糙面上。对准植骨块中部，用一枚螺钉穿过植骨块和中间的一个横突。再把许多小碎骨片放在小关节间及其附近，压平，使之相互接触而无空隙。

前路融合术：前路融合术亦较为多用，包括腰椎间盘也可从前路摘除，术后再行前路融合术。这里介绍一种经腹膜后椎体前外侧面行椎体间植骨融合的技术。

体位：仰卧位，骶部对准手术台的腰桥。将腰桥升起，使腰椎间隙增宽，便于操作。术前在腰部之下先放一张X线片，以便术中摄片定位。双膝屈曲，膝下垫枕，放松腹部肌肉。

显露椎节前方：硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞成功后，取左侧下腹部中线旁切口或左腹斜切口。由脐上约3～4cm处开始至耻骨上方，距中线约2～3cm处做中线旁纵行切口。沿腹直肌前鞘做直线切开。找出腹直肌内缘，向外侧拉开，显露腹直肌后鞘。

在距中线4～6cm处，小心纵行切开腹直肌后鞘。注意勿切开或损伤位于深层的腹膜。提起腹直肌后鞘边缘，将腹直肌后鞘与腹膜向外钝性解剖分开，并酌情向上倾斜手术床，用裹纱布的手指行腹膜外分离到腹膜反折处，将腹膜及下腹腔脏器向中央牵开。

推开腹膜后脂肪，将腹膜自腰大肌筋膜上分开。在切口下段可显露髂总动静脉和跨过其上的输尿管。输尿管应随同腹膜拉向中线。小心保护血管和输尿管，继续向中线分离，即可显露腰椎和骶椎前外侧。腹主动脉分叉一般在腰4～5椎间盘处;而腰5骶1椎间盘在主动脉分叉以下，此处正位于腰椎向前的生理弧度与骶椎向后的生理弧度的分界线，明显向前凸出，称骶骨岬，可作为定位标志。如果术中定位有困难，可在手术台上摄X线片定位。

如果要确定椎间盘有无病变，可用注射器向椎间盘中心部位注入静脉用生理盐水，如容量超过0.5ml，则证明椎间盘有病变。切开软组织前，应先做穿刺;否则，若不慎，会损伤静脉，则出血很多，修补困难。从椎体的左侧分离软组织，寻找椎体侧前方腰横动脉，分离结扎或贯穿缝合之。注意切不可用电灼，因为这些血管直接来自腹主动脉，电灼时如损伤腹主动脉，可引起致命的大出血。再切开前纵韧带，小心做骨膜下剥离，将骨膜连同腹主动脉及下腔静脉一齐拉向右侧，将椎体与椎间隙完全显露出来。

椎节凿骨：在椎间盘上、下软骨附着处的上、下椎体上用骨刀凿开，两侧亦凿断。凿入约2.5cm，将该部分椎间盘连同上、下软骨板及薄层椎体骨松质一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎间盘组织，直至见到后纵韧带。切勿穿透或损伤后纵韧带。此手术在退变性腰椎不稳手术中，常在腰5和骶1之间进行。