脑皮质病灶切除术

（1）切口应根据致痫灶部位决定，但要较一般开颅术大些，暴露出重要功能区，如中央前、后回，外侧裂等。通常做骨瓣开颅。

（2）根据DSA和MRI的影像，以胼胝体结构为标志，确定中央前、后回及中央沟的部位。先经胼胝体膝和压部的下缘画出从枕到额极的水平连线，代表脑的长度，即水平线HP。然后画出3条垂直于HP线的线：AC线经膝部前缘画出；PC线经压部后缘画出；MC线在AC与PC之间等距离处画出。PCG代表中央前回，PO代表中央后回，FRol代表中央沟。

（3）肉眼观察脑皮质有无形态异常，瘢痕、囊肿、小脑回畸形等有助于辨认致痫区。

（4）电刺激脑皮质以确认功能区，寻找致痫灶。首先用0.5V电压开始刺激中央后回，以后每次增加0.5V，并逐渐增大，可到5V为止。刺激波宽2ms，频率60次/s，多数在2~3V可获得反应。刺激中央后回较中央前回为好，可避免惊厥发生，并多选用中央后回下部舌区作为感觉反应点。在每一刺激点上放置数码小纸片，并记录于图纸上。刺激后接着行脑皮质电图描记，观察后放电现象，找出致痫灶。

（5）皮质脑电图（ECoG）。作者用马蹄形（有机玻璃和不锈钢制成）支架式脑皮质电极或改进的手持式硅橡胶内嵌不同数目电极的条状电极，行脑皮质电图描记，寻找致痫灶并确定其范围。先将电极支架固定于颅骨窗边缘上将电极成排放于皮质上面或手持条状电极直接放于皮质上，依次描记于图纸上。一般认为，发作间期最频繁的棘波区域就是致痫灶。常表现为单个出现的棘波，短暂爆发的群集性棘波，多棘波和某些病人出现的棘慢波综合。应注意，在脑皮质表面描记出的棘波和锐波并不总是代表癫痫的起源部位，而可能是从远隔部位传导来的。如从额叶传导至颞叶，和从颞叶尖传至额叶或从颞尖传导至颞后部。此时，应结合肉眼所见的异常现象，影像学检查结果，背景电活动异常（正常皮质电活动节律紊乱），及术前脑电图的定位来确定原发致痫灶。若术中描记不出棘波，应做诱发试验，通常用甲己炔巴比妥钠（breviftal）50~100mg静脉注射，在几秒钟内注完。在注射后90s之内，有癫痫样棘波出现或增加，即为致痫灶。阳性率可达85%，已成为常规手段。在行ECoG描记时，还应排除麻醉药物的影响，如硫喷妥钠、地西泮（安定）、一氧化二氮等可产生快波或慢波，影响脑皮质电图的观察

（6）软脑膜下皮质切除，采用Penfield法切除痫灶灰质。先在脑沟边缘切开软脑膜，用锐器切割或细吸引器切除软脑膜下的灰质。亦可用超声吸引器（CUSA）切割。但仅切除灰质至脑沟深度为限，保留灰质下的白质完整，减少对脑沟边缘组织的破坏，保持附近脑回上的软脑膜完整，不可损伤脑沟中的血管。<br/> 对较大的额、顶、枕叶病灶应行部分脑叶切除：①额叶切除：在非优势半球，大块额叶切除的范围应限于中央前沟以前的部分，切除可分两个步骤；于脑外侧凸面整块切除额上、中、下回，接着在胼胝体附近切除前扣带回。眶后皮质要保留。在优势半球应保留额下回后部的2.5cm的脑组织，以避免语言障碍。②顶叶切除：切除范围限于顶间沟以上，保留中央后回。必须保留从中央沟或中央后沟引流到上矢状窦的静脉。在优势半球，顶下小叶区的静脉亦应保留。在非优势半球只要中央后回保留完整，切除中央后沟以后的顶叶不会有感觉运动缺失，但可有部分视野缺损。顶叶切除的指征很少，通常需临床表现、影像学检查和脑电图资料一致才能切除。③枕叶切除：有肯定的致痫灶时可以切除枕叶，但即使次全切除也会产生完全的同向偏盲。

（7）复查脑皮质电图。切除后应重复检查切除边缘皮质的电活动。如仍有痫灶活动，应再扩大切除范围。<br/>