妊娠合并重症肌无力

妊娠合并重症肌无力一般治疗

妊娠合并重症肌无力治疗

　　患重症肌无力的患者一般不宜妊娠。如已妊娠，重症者在内科治疗的同时，应考虑终止妊娠，轻症者可继续妊娠，但应加强产前监护及早期治疗。

1.抗胆碱酯酶药物

降低胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解作用，促使神经末梢乙酰胆碱释放及使其持续较长期的作用。但此药对母体重症肌无力免疫异常导致的AChR数量的减少无用，故大多数病人用药后仅起暂时性或不稳定的症状改善。

　　常用药物有新斯的明，15～45mg，4～6次/d，口服;嗅吡斯的明(吡斯的明，吡啶斯的明)，60～150mg，每3～6小时1次，口服。

　　严重MG时，抗胆碱酯酶药物常不能使肌肉恢复适当的强度，故病人应早期治疗，因为过大剂量的抗胆碱酯酶药物会引起不良的毒蕈碱样副作用，患者可出现腹部痉挛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、流涎、流泪等。药物更大量时，反致肌肉无力，甚至致死性呼吸衰竭。为对抗新斯的明的毒蕈碱样副作用，可同时口服阿托品。

　　妊娠期MG由于妊娠期肠道吸收药物不均匀及肾排泄率的改变，使药物血液浓度及作用时间发生改变，故须经常调整抗胆碱酯酶药物剂量。

　　2.皮质激素

皮质激素治疗对大多数病人均有改善，尤其青春期及年轻妇女更为有效。1～7周内症状开始改善，很多病人症状消失而不需用抗胆碱酯酶药物。1/3～1/2肌无力患者需长期服用泼尼松治疗来控制症状。

　　泼尼松每天60～80mg口服，2周后应用维持量。但妊娠期使用皮质类固醇治疗时，新生儿有发生裂唇及裂腭畸形的可能性。停用皮质激素可使肌无力症状加重，故孕期应使用控制疾病的最小剂量，预防病情的加重。

　　应用皮质激素病情得到缓解时是患者怀孕的最安全时间之一;同时也使产科分娩及外科手术更易处理;这些产妇在产后也不致病情加重。要达到此稳定反应，孕妇在孕期应继续使用皮质激素。

　　3.胸腺切除术

凡胸腺瘤患者均应做胸腺切除术。而非胸腺瘤肌无力者，年轻，全身肌无力，抗胆碱酯酶药物反应不满意者可用胸腺切除术。约有半数的患者，在术后数月至1～2年才有症状的改善。孕早期行胸腺切除术不发生并发症。一般认为手术应在分娩后进行为妥。文献报道孕妇未做过胸腺切除术者临床病情加重的发生率较高，而做过手术切除者病情过程较为稳定。

　　4.血浆交换法

血浆交换法的优点在于换出抗AChR抗体的血浆，同时也带出了胸腺素、免疫复合物及其他血浆成分而使病情缓解。但这种治疗法仅使病情暂时性缓解以及高昂的费用，故一般应用限制在危急病例，例如依赖呼吸机患者、病情加重以及药物治疗无效患者中使用。妊娠期使用血浆交换法相当安全，一般每周1次，每次2000～3000ml，5～7次为1个疗程。在交换血浆前12h停用胆碱酯酶抑制剂，以免发生胆碱能的症状。

　　5.免疫抑制剂

硫唑嘌呤(azathioprine)曾广泛用于重症肌无力的治疗。用药后6～12周症状开始改善，6～15个月后达到最大的缓解。孕鼠应用硫唑嘌呤10mg/(kg·d)引起胎盘及胚胎的严重损害。故此法常用于非妊娠期，在胸腺切除术前应用以期减轻手术反应，提高手术疗效。

　　6.产科处理

　　(1)定期产前检查，加强监护：

由于抗AChR的抗体可通过胎盘影响胎儿，故孕32周后，每周做NST及B超、生物物理评分以监护胎儿。

　　(2)预防感染：

是防止MG孕妇病情加重的关键。呼吸道感染时应迅速治疗，同时应积极治疗无症状菌尿及泌尿道感染。对应用皮质类固醇的孕妇更需接受特殊监护。

　　(3)分娩期监护：

产妇临产后应加强监护，仔细观察有无呼吸不全症状及缺氧。产程中抗胆碱酯酶药物应胃肠外给药，因口服不能预估胃肠道药物吸收及排空的时间。重症肌无力不影响第一产程，但往往引起第二产程延长而需手术助产。

　　(4)剖宫产问题：

重症肌无力不是剖宫产的指征，但有产科指征时应及时采取剖宫产术。由于产科手术应激、麻醉以及手术后切口痛而限制膈肌移动，影响肺呼吸功能和支气管分泌物的排出，故MG产妇术后应安置在重点监护病室加强观察，防止MG危象的发生。

　　(5)产后哺乳问题：

MG产妇之抗AChR IgG抗体能进入乳汁而影响被哺乳的新生儿，这些抗体可促使新生儿发生肌无力。抗胆碱酯酶药物也能进入乳汁而使母乳喂养的新生儿发生胃肠道紊乱。但对缓解期的产妇，抗AChR抗体滴度低，未接受危及婴儿的药物的产妇可以哺乳。高抗体滴度，服用大剂量抗胆碱酯酶药物或MG症状加重的产妇不宜哺乳。

　　7.药物与MG的关系

重症肌无力病人对镇静、麻醉和安定药物特别敏感，故对这些药物的剂量和反应应仔细核对，安全给药。避免给予呼吸抑制剂及影响呼吸道分泌物排出的药物。

　　应用区域性麻醉阴道分娩比较安全。局麻剂例如氯普鲁卡因(chloroprocaine)、丁卡因(tetracaine)，在正常妊娠中应用是安全的，因为血浆中胆碱酯酶迅速将其水解;但应考虑在MG病人中胆碱酯酶的酶活性降低而影响药物的降解作用。Rolbin等建议对MG病人有延髓和呼吸累及时，做全身气管内麻醉施行剖宫产术比较安全，因较易于调节通气、给氧及排出分泌物。

　　MG病人对非去极化肌肉松弛剂非常敏感，故应避免使用箭毒、琥珀胆碱类药物。乙醚、氯仿、氟烷在MG病人中也是忌用的。

　　对妊高征病人避免应用硫酸镁，因硫酸镁降低运动神经末梢传递介质的释放，降低终板部乙酰胆碱的去极化作用，抑制了肌肉纤维膜的兴奋性。文献报道有些病人应用了硫酸镁促使发生MG危象。重症肌无力孕妇妊高征时，应用肼屈嗪控制血压升高是安全和有效的。

　　此外，β肾上腺素能药物如利托君(ritodrine)以及普萘洛尔(心得安)等也应避免使用。

　　有些抗生素，例如链霉素、新霉素、多黏菌素类均属禁忌应用，庆大霉素和磺胺类药物亦应尽量避免使用。

　　8.MG危象及处理

重症肌无力危象系指延髓肌、呼吸肌的进行性无力以致不能维持正常通气功能的危急状态。妊娠期及分娩期的应激，手术，严重妊高征，感染，产后出血，用药不当或停服抗胆碱酯酶药物等均可诱发危象。

　　肌无力危象的最主要的治疗是保持呼吸道通畅。应尽早气管切开，放置鼻饲导管和辅助人工呼吸。来不及气管切开可先行气管插管。同时给予大剂量皮质激素，泼尼松100～200mg隔天凌晨顿服，或地塞米松10～15mg，静脉推注。并应选择适当的抗生素预防并发感染。

　　近年来对肌无力危象的处理是，依靠血浆交换法降低抗AChR抗体的滴度，同时加以大剂量皮质激素的治疗。血浆交换法每天或隔天重复，直到危象得到控制。病人肌力恢复后，再开始应用抗胆碱酯酶药物。

　　监护和调节抗胆碱酯酶药物的浓度非常重要，因为使用频繁的血浆交换法是受到限制的。

　　对于急性胆碱能的危象，由于是口服抗胆碱酯酶药物过量而发生的严重毒蕈碱样副作用产生的胃肠道症状、肌无力和呼吸衰竭。治疗主要是支持疗法，停用抗胆碱酯酶药物，并进行人工辅助呼吸。

　　9.新生儿重症肌无力(NMG)的处理

新生儿MG的症状最常见为摄食困难而得不到足够的营养，大约90%的患儿有全身无力，肌张力低下，65%有呼吸困难，60%哭声无力，15%有上睑下垂。86%新斯的明试验阳性。孕妇应用血浆交换法降低抗AChR抗体滴度可预防发生NMG。

　　对重症肌无力的新生儿应仔细观察其骨骼肌的运动，有无肌无力，尤应注意呼吸及吞咽功能。新生儿肌无力需用抗胆碱酯酶药物，一直到肌无力症状缓解，往往需3周左右。影响新生儿肌无力的主要危险是突然发生呼吸衰竭，故应加强监护、及时采取措施。对少数严重的新生儿肌无力曾提议早期应用血浆交换法。