妊娠合并血栓性疾病

妊娠合并血栓性疾病一般治疗

　　妊娠合并血栓性疾病西医治疗

一、治疗：

　　静脉血栓一旦确诊，就应根据其种类及病情采取积极治疗，以防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞。

1.一般治疗

在静脉血栓形成的起病3～4天之内或血栓机化以后即发病7天以上，应做以下处理。

　　1)绝对卧床休息1周，对发病7天以后患者也应卧床休息1周，但不应长期卧床，以防新的血栓形成。

　　2)抬高患肢，有利于静脉回流和消肿。

　　3)患肢可使用弹力绷带，促进静脉回流一直用到血栓彻底吸收为止。

　　4)用硫酸镁(50%)液加温到50℃左右湿敷。硫酸镁有解痉止痛和消肿作用，纱布干了即换，1天反复多次。

　　5)镇静止痛，可用阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)一类口服。

　　6)抗感染治疗，使用抗生素治疗或预防感染。

　　2.抗凝血治疗

以肝素为主，肝素是一种酸性多糖，平均分子量为16000，不易透过胎盘，半衰期为1～2h，在体内4～6h完全被破坏，停止治疗后凝血机制很快恢复正常，另外还可用硫酸鱼精蛋白中和，所以安全性大，肝素的主要作用是直接抑制活化的第X因子，灭活凝血酶和与血小板结合被抑制、阻止血小板聚集和释放促凝的物质。

　　肝素最近通过临床实践，剂量趋小，预防高凝时用2500～5000U/d，预防血栓时用5000～12000U/d。

　　肝素的不良反应是血小板减少、出血和脱钙，低分子肝素的不良反应小，但它对部分活性凝血酶时间(APTT)测定不敏感，因之剂量过大，常被忽视。

　　肝素的禁忌证：

　　1)全身或局部有活动性出血。

　　2)各种原因的凝血障碍。

　　3)恶性高血压。

　　4)胃肠道或泌尿道溃疡。

　　5)空洞性肺结核。

　　6)脑出血。

　　7)急性感染性心内膜炎。

　　8)重度肾功能不全。

　　9)产前(包括剖宫产)6～8h和产后24h内。

　　另外的抗凝剂是双香豆素，其中华法林(warfarin)半衰期长达32h，12h开始起作用，可以透过胎盘使胎儿畸形和出血、死胎，所以孕期不用。

　　产后的静脉血栓其治疗和非孕妇相同，可以静脉使用肝素，使部分活性凝血酶时间延长到正常的1.5～2.5倍，在使用肝素的第1天就可以开始使用华法林口服，华法林能抑制依赖维生素K的凝血因子.因它的半衰期长32h，所以第1天用300mg，第2天用200mg，第3天用150mg，目的使凝血酶原时间(PT)比原来水平延长1.5～2倍，禁忌证同肝素。近来有些专家认为其抗血栓效果不及肝素，但其不良副反应亦较少，华法林至少要维持3个月以防血栓复发，虽然母乳中有少量肝素或华法林对新生儿无影响，所以不是母乳喂养的禁忌证，但是产妇必须采用可靠的避孕方法，因为华法林有对胎儿致畸作用。

　　临产时处理：抗凝治疗在临产时大都无问题。因为肝素作用时间短，当正规宫缩开始时可停用肝素，有些作者推荐仍旧使用小剂量肝素(每8～12小时皮下注射2500～5000U)，肝素水平在0.4U/ml以下时，不会增加阴道分娩或剖宫产的产后出血。但亦有作者报道会增加会阴切开处的会阴血肿，当APTT正常或肝素已停止4～6h，则可采用区域麻醉，剖宫产时的出血没有明显增加，若APTT延长2.7倍，应使用鱼精蛋白来中和肝素，1mg的鱼精蛋白可中和100单位的肝素，鱼精蛋白剂量切莫超过50mg，而且要静脉注射10min以上，否则可以引起低血压，若产妇一般生命体征平稳，4～6h以后又可以重新开始抗凝治疗，肝素的首剂是5000u静滴，亦可立即开始华法林治疗，华法林至少维持6周或3个月。

　　3.抗血小板药

　　1)阿司匹林：抑制前列环素(PGI2)和血栓素(TXA2)每天小剂量60～80mg，阿司匹林可透过胎盘使新生儿发生水杨酸中毒，80mg/d可使血小板产生血栓素减少98%。

　　2)氯米芬(Dipyridamole;persantin)：可抑制血小板产生血栓素，剂量50～75mg三次/d。

　　3)复方丹参片：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml加入5%葡萄糖液500ml静滴。

　　4.降低血液黏度

常用的为右旋糖酐-40U每天500ml，静滴。

　　5.血栓溶解治疗

栓溶药物最好在血栓形成1～3天内使用，首次剂量要大。药物以链激酶和尿激酶为常用。

　　1)链激酶(streptokinase，SK)：是一种非蛋白酶纤溶酶原活化素，分子量44000，有一定抗原性，可使血栓表面和内部溶解，首次剂量为30万U溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液中静滴。以后以每小时10万U静滴，保持每天100万～150万U，一般需用3～7天。

　　2)尿激酶(urokinase，UK)：是一个丝氨酸蛋白酶，分子量有35000和55000两种。低分子的在体内的半衰期为14 min±6min，当血中不存在a2-抗溶酶时，它对纤维蛋白有强大的水解作用。首次剂量为25万U静滴，20min滴完。以后每天100万U，连用6～12天。

　　6.手术治疗

对血栓性静脉炎，经药物治疗不见效，做切除病变血管，同时近端静脉结扎。对深层静脉血栓如髂股静脉血栓，在发病2天以内或经溶栓治疗不见效伴有血流梗阻明显者可行手术取栓术。必要时行高位静脉结扎术，以防血栓脱落，造成致命的肺栓塞。

　　7.中药

治则为清热解毒，凉血化瘀，可用五味消毒饮和失笑散加牡丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三棱、牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲)加味。