葡萄球菌感染

　　葡萄球菌感染症状诊断

一、症状：

　　金葡菌可引起皮肤和软组织感染、败血症、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、食物中毒等，此外尚可导致心包炎、乳突炎、鼻窦炎、中耳炎、中毒性休克综合征等。表葡菌除可引起败血症、心内膜炎等外，也可导致尿路和皮肤感染。腐葡菌则主要引起尿路感染。联系其发病原理，可将其临床表现分为两大类型。

　　1.由毒素引起的疾病

　　1)葡萄球菌胃肠炎：金葡球菌污染淀粉类食物(如剩饭、粥、米面等)、牛奶及奶制品、鱼、肉、蛋等食品后，可在室温下(22℃左右)大量繁殖而产生耐热的肠毒素(外毒素)，100℃，30min只能杀灭金葡菌而不能破坏毒素，后者可引起恶心、呕吐、中上腹痛、腹泻等症状。通常呕吐剧烈，呕吐物可呈胆汁性;腹泻呈水样便或稀便。体温大多正常或略有升高。大多数患者于数小时至1～2天内迅速恢复，病程自限。以往认为抗菌药物应用后所致的菌群交替性肠炎为金葡菌引起的假膜性肠炎，现已为多数学者所否定。这种肠炎乃艰难梭菌的外毒素所致，金葡菌仅为伴随菌。

　　2)中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)：1978年首次报告，其主要的临床表现为高热、休克、红斑皮疹、呕吐、腹泻，并可有肌肉痛，黏膜充血，肝、肾功能损害，定向障碍或意识改变等。该综合征的发病系由金葡菌(噬菌体Ⅰ群)产生的致热外毒素C引起，而与细菌本身无关。TSS多见于青年妇女，尤其是应用月经闭塞者，但也发生于绝经期妇女、男性及儿童。依靠临床表现虽可成立诊断，但血、阴道、鼻腔、尿等培养仍需进行，以观察有无金葡菌，并排除其他病原菌感染的可能。

　　3)烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded-skin syndrome，SSSS)：通常认为由Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起，此菌能产生表皮溶解毒素，引起新生儿和幼婴儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落。受累部位的炎症反应轻微，仅能找到少量病原菌。该综合征偶可见于成人，惟皮疹很快发生脱皮，如进行合适处理，痊愈亦快，病死率低。

　　2.由葡萄球菌直接入侵或全身播散所致的疾病

　　1)皮肤、软组织感染：皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起，少数的致病菌可为表葡菌，主要有疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、海绵窦血栓形成、睑腺炎、褥疮感染、肛周脓肿等。当皮下组织和毛囊被金葡菌感染时，则可有疖的形成，常见于颈、腋下、臀部及大腿等处，复发多见。痈多发生于颈后及背部，系一红肿、疼痛并多窦道排脓的巨大硬结。毛囊炎系葡萄球菌的表浅感染。须疮为继发于毛发异物反应的一种感染，多数为表葡菌所致。新生儿可患皮肤脓疮，偶可患很严重、遍及全身、主要呈大疱的天疱疮。皮损为水疱，破裂后有脓液渗出及痂盖形成称为脓疱疮。外耳炎及伤口(手术或创伤)感染绝大多数为金葡菌引起。后者可表现为轻度红斑、浆液渗出，以至蜂窝织炎和伤口裂开排脓。海绵窦血栓形成系金葡菌面部感染的少见而严重的并发症。甲沟炎和睑腺炎均主要为金葡菌所致，而肛周脓肿特别伴有肛门瘘者和褥疮感染则多数为肠道细菌所致，病原菌为金葡菌者仅占少数。

　　2)败血症：葡萄球菌是败血症的常见致病菌，复旦大学附属华山医院630例败血症中葡萄球菌占258例(40.9%)，其中金葡菌和表葡菌所致者分别占164例(26.0%)和94例(14.9%)。表葡菌败血症多发生于有严重原发疾病患者或有人工器官装置患者和婴幼儿。近10～15年来表葡菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌败血症发病率在欧美国家急剧上升。其临床表现则与金葡菌所致者无明显差异。葡萄球菌败血症可以是原发的，也可以是继发的。前者仅见有全身性症状，但找不到肯定的入侵途径。然而多数葡萄球菌败血症是可以找到入侵途径的，40%～50%患者在败血症发生前有各种皮肤病灶，部分患者的原发病灶为肺炎、骨髓炎、尿路感染等，也可从静脉输液管直接进入血循环。败血症症状大多在原发病灶出现后1周内发生。起病急骤，有寒战，高热，胃肠道症状，关节痛，肝、脾大等，可伴严重的毒血症症状、感染性休克等。感染性休克在病程早期即可出现，但其发病率(5%～20%)显然较革兰阴性菌败血症患者的发病率为低。皮疹见于30%的病例，以瘀点和荨麻疹为多，有时可引起猩红热样皮疹，脓疱疹样皮疹的出现率较低，但其存在有利于败血症的诊断。关节症状见于1/5～1/6的病例，多数表现为大关节的局部疼痛和活动受限，但也有呈化脓性关节炎者。约2/3病例病程中发生迁徙性损害和(或)脓肿，按发生率多寡依次为皮下软组织脓肿、肺炎和胸膜炎、化脓性脑膜炎、肾局限性炎症或脓肿、关节脓肿、肝脓肿、海绵窦血栓形成、心内膜炎、骨髓炎(累及脊柱、股骨、胫骨、桡骨或尺骨等)、心包炎、腹膜炎等。

　　3)心内膜炎：可发生于下列情况：

①在葡萄球菌败血症过程中，正常或受损瓣膜均可被累及;

②人工心脏瓣膜装置术后2个月以上，胸骨创口感染，导尿、拔牙等所致的暂时性菌血症;

③起搏器装置后(罕见);

④经静脉补液或静脉注射毒品等途径所致。金葡菌所致的心内膜炎大多呈急性病程，起病急骤，有寒战、高热及毒血症征象。因常发生于心脏正常的患者，故病程早期可无心杂音，继而在病程中出现病理性杂音，原有杂音者则杂音可有明显改变。一般波及主动脉瓣，而注射毒品者则可累及右心和三尖瓣。皮肤和黏膜瘀点的出现率远较草绿色链球菌所致者为少，肾、脑、眼底等栓塞也不常见。早期即可出现心功能不全(约30%)。迁徙性感染较多见，50%的患者有肾脏化脓性感染，40%有脑膜炎或脑脓肿，30%有肺炎、肺脓肿或肺梗死。表葡菌心内膜炎可发生于人工瓣膜装置术后，偶也发生于有病变的心脏，如风湿性心脏病、先天性心脏病、动脉硬化性心脏病等，其临床经过大多呈亚急性。

　　4)肺炎：葡萄球菌肺炎的病原菌绝大多数为金葡菌，原发性者较少见，大多继发于病毒性肺部感染(麻疹、流感等)后，或由血行播散所致。患者以婴幼儿为多见，成人患者少见。婴儿患麻疹后易并发金葡菌肺炎，其特点为病情迅速发展。患儿初入院时呼吸和循环功能尚好，但短时期内即可恶化，体征与病情不相平行。病原菌对大多抗菌药物耐药。成人患者的发热一般不太高，但迁延多日。可有量不多、黏稠不易咯出的脓血性痰。早期肺部病变虽较少，但患者可出现严重的呼吸窘迫，并有过度换气。肺部X线所见有多发性炎症与脓肿、空洞形成肺大泡形成等。虽血、痰培养呈阴性结果，仍可结合临床诊断为金葡菌肺炎。呼吸道病毒如麻疹、流感等病毒与金葡菌合并引起感染时，可相互影响而使患者的病情加重。金葡菌单独不易侵入完整的呼吸道黏膜，但当其他病原体如流感病毒损伤了上呼吸道黏膜，或肺和支气管由囊性纤维化瘤(幼儿多见)已遭损害时，则为金葡菌侵入创造了良好的条件。

　　5)脑膜炎：葡萄球菌脑膜炎也主要为金葡菌所引起，在各种化脓性脑膜炎中仅占1%～2%。该病多见于2岁以下的幼儿，但成人也占一定的比例。各季节均有发病，但以7、8、9月比较多见，此与夏、秋季皮肤感染较多有关。葡萄球菌脑膜炎的临床表现与其他化脓性脑膜炎大致相同，但其起病一般不如流行性脑脊髓膜炎急骤;病程发展较为潜进，加以脑脊液清浊不一，初起时脑脊液内白细胞总数可小于100×106/L，因此部分病例入院时可误诊为乙型脑炎、结核性脑膜炎等。葡萄球菌脑膜炎常继发于葡萄球菌败血症的过程中，但也可自远处病灶通过血行播散而侵入中枢神经系统，或由原发病灶或中耳炎直接蔓延，以及因颅骨骨折性外伤、神经外科手术或诊断性穿刺而直接引进。葡萄球菌脑膜炎除脑膜刺激征外，常可见到瘀点、荨麻疹等皮疹，猩红热样皮疹和全身性脓疱疹也偶有所见，其中尤以小脓疱皮疹最具特征性。脓疱性瘀点或紫癜，或有皮下脓肿出现，则在诊断中强烈支持该病的可能性。

　　6)尿路感染：葡萄球菌尿路感染多数由表葡菌和腐葡菌所引起，表葡菌尿路感染常见于留置导尿管的患者，尤多见于切除前列腺的患者。一般无症状，移去导尿管后病原菌即自行消失，但在少数情况下也可出现症状而需抗菌药物治疗。腐葡菌尿路感染在国外相当常见，通常易致膀胱炎，但也可累及上尿路，并曾从患者的肾结石中被分离出，大多菌株能分解尿素和对新生霉素耐药。

　　7)骨及关节感染：金葡菌可致急性化脓性骨髓炎，以儿童及男性多见，常累及股骨下端及胫骨上端，其次为脊柱、肱骨、踝、腕、骨盆、桡骨等。可为血源性感染，亦可继发于外伤或化脓性关节炎：先从骨骺端发病，局部形成脓肿后，向近骺端扩散至骨膜下或骨髓腔内，引起骨膜下脓肿，或穿破于皮下形成皮下脓肿。约10%患者穿入关节囊引起化脓性关节炎。有慢性骨髓炎形成窦道者，经年不愈。病灶周围骨膜增生形成修补骨层，称为包壳，为化脓性骨髓炎特征之一。临床表现可见急起畏寒、高热、局部肌肉紧张，患者拒绝移动患肢，局部骨骼有压痛，皮肤发热、水肿。骨髓穿刺培养80%～90%可检出金葡菌。X线检查，第2～3周常出现骨质疏松，以后出现骨膜增生，死骨形成及新骨增生;用放射性核素锶与氟进行扫描，发现病灶较X线为早。急性病灶经及时抗菌治疗大多预后良好，少数病例可在同一部位反复发作形成慢性感染。金葡菌引起化脓性脊柱炎侵犯腰椎者占半数，其次为胸椎及颈椎。常有低热、背痛，且向两腿放射，局部肌肉疼痛性痉挛，运动受限，可并发椎旁脓肿。X线检查从2～3周开始可见椎间隙狭窄，以后有骨质破坏及增生，椎间盘有骨桥形成，为该病X线的特征。急性金葡菌关节炎的全身症状与急性化脓性骨髓炎相似，但关节局部红、肿、热、痛显著，关节腔穿刺液进行涂片及培养可以确定诊断。类风湿关节炎患者长期应用肾上腺皮质激素时，其有病关节易受到金葡菌的侵犯，所致感染与类风湿关节炎重新发作不易区别;关节穿刺液的涂片和培养有助于澄清诊断。

　　8)异物植入相关感染：凝固酶阴性葡萄球菌约占异物相关感染病原菌的50%，其中以表葡菌为主。血管内导管、连续腹透管、体液分流系统、人工瓣膜、人工关节、心脏起搏电极、人工成型的乳房及植入的人工晶体等均可为凝固酶阴性葡萄球菌感染的诱因。临床可表现为局部或全身感染症状，多数为不明原因的发热，去除异物即可痊愈，也可导致严重的败血症而死亡。

　　9)其他：葡萄球菌尚可引起肝、脾、肾脓肿，肾周围脓肿，心包炎，脓胸等。脓肿等。

　　二、诊断：

　　葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和有关标本(血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等)的涂片或培养找到病原菌。疖、痈、脓疱疮、睑腺炎、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易于辨认，一般不会造成误诊。面部疮疖伴海绵窦血栓形成时常有同侧眼球突出，说明病原菌已侵入血循环及眼球后组织，需积极救治。败血症和心内膜炎的确诊在于相应临床表现和阳性血培养。疑为两者时宜在抗菌药物应用前取血3～4次送培养，每次相隔1～2h已用抗菌药物者仍须在每天高热时取血培养2～3次，血量可在6～10ml，最好血清留血块作培养。3～4次培养的阳性率则可达95%～98%以上。此系指抗菌药物应用前而言，如已应用抗菌药物，则培养阳性率将自90%以上降至40%左右。血培养阴性而从各种脓性分泌物(如迁徙性脓肿、手术创口脓液等)，胸腔积液、腹水等标本检出病原菌也有辅助诊断价值。表葡菌血培养阳性判断时宜谨慎，如2次以上获得同一表葡菌，虽对诊断有一定的帮助，但有条件的实验室应作质粒和限制酶切谱的分析，以判断有否污染的可能。分离出的病原菌必须在实验室中保留一定时间，以供药物敏感试验、血清杀菌试验以及前后对照之用。异物相关感染的诊断根据异物表面的培养，首先要去除异物，可用超声震荡法使植入物表面的细菌脱落，再行培养;或者剪取导管末端5～7cm，进行培养，菌落数≥15有诊断意义。对于凝固酶阴性葡萄球菌的尿路感染，因为细菌生长缓慢，菌落计数≥102CFU/ml，即可视为菌尿，应结合临床作出感染、带菌或污染的判断。自脑膜炎患者的脑脊液，肺炎患者的痰液，TSS患者的月经塞上和局部脓肿、阴道等处，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的粪便和呕吐物(以及相应食物)等中均有分离出致病菌的机会。当临床上高度怀疑为金葡菌败血症或心内膜炎，而血培养多次呈阴性时则可作血清磷壁酸抗体检测(固相放射免疫或酶联免疫吸附试验)。磷壁酸抗体检测具相当特异性，一般于感染后7～12天出现，治疗(包括抗菌药物治疗、脓液引流、病灶清除等)后效价于2～4周开始下降，而于2～5个月内消失。血培养阳性者中90%可测出磷壁酸抗体，假阴性率为5%～10%，假阳性率为2%～3%。但浅表金葡菌感染中，90%未能测出磷壁酸抗体。还有两种血清学试验，抗α-溶血素抗体和抗杀白细胞素抗体的检测也有助于隐匿金葡菌感染如骨和关节感染、骨髓炎等的诊断，但临床上现已少用，而被磷壁酸抗体检测所取代。