尿瘘

　　尿瘘鉴别诊断

尿液不由自主地随时逸出，不外乎有两种可能，其一有异常通道——瘘与畸形，其二虽然尿液从正常的尿道口流出，但不能自动控制，症状同瘘一样，故尿瘘应与各种原因引起的尿失禁鉴别。主要依据是，前者尿液自瘘孔经阴道而漏出，后者尿液无控制地由尿道口流出。

1.压力性尿失禁

压力性尿失禁的主要病变可能是在于尿道内口、尿道括约肌或盆底肌肉松弛、尿道过短或膀胱尿道后角消失，因而当腹压增加时，膀胱内压力高于尿道内压力所致(在正常妇女，当腹压增加时，压力可同时传递至膀胱和尿道近2/3端)。压力性尿失禁，往往发生于分娩后、手术后、老年期(性激素缺乏，组织松弛所致)，每于劳累后加重。临床上表现为当患者咳嗽、喷嚏、大笑或站立时，尿液立即外流，严重者甚至平卧亦有尿溢出，一般仅见于有阴道分娩史的妇女，但巨大膀胱尿道阴道瘘修补痊愈后亦常后遗此病。检查无瘘孔发现，但嘱患者咳嗽时即见尿从尿道口溢出，此时如用食、中两指伸入阴道内，分别置于尿道两旁(注意不能压迫尿道)，用力将尿道旁组织向耻骨方向托起，以恢复膀胱和尿道间的正常角度和尿道内阻力，然后嘱患者咳嗽，如尿液不再溢出，不但可确诊为压力性尿失禁，亦提示有手术治愈的可能。检查时必须仔细寻觅瘘孔，必要时做美蓝试验以资鉴别。避免将小的尿瘘误认为压力性尿失禁。

　　2.膀胱挛缩

由于结核病灶使膀胱纤维化变硬无弹性，容量甚小，排尿次数多，膀胱颈部也因挛缩而失去收缩功能，以致尿液无法控制而不断外溢，症状与尿失禁相似。也有些是由于膀胱颈部结核病变侵犯括约肌造成排尿功能丧失，此类患者多有结核病典型的膀胱刺激症状、血尿及结核中毒症状。膀胱镜检查、尿路造影和尿培养可进一步确诊。有时结核性挛缩膀胱也可合并尿瘘。

　　3.神经性膀胱功能障碍

由于调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损害所引起的排尿功能紊乱。多见于脊髓疾病，如炎症、肿瘤及隐性脊柱裂;偶见于子宫颈癌广泛根治术后的膀胱神经损伤;也见于分娩时胎头滞压过久后膀胱麻痹。临床表现为逼尿肌收缩乏力引起尿潴留，当膀胱过度充盈后部分尿液经由尿道口不自主溢出。

　　尿功能障碍主要表现为尿潴留和充溢性尿失禁，检查时无瘘孔存在，尿液系从尿道口溢出，膀胱内可以导出大量尿液。根据病史，其他原发病临床表现和有关神经系统检查不难鉴别。

　　4.逼尿肌不协调性尿失禁

由于逼尿肌出现不自主的阵发性收缩所致。此类不自主收缩亦可因腹内压突然增高而激发，其表现与压力性尿失禁相似。但患者并无器质性病变，其尿液外流不是在压力增高时立即出现，而是在数秒钟后才开始，且当压力解除后仍可继续排尿10～20s。除尿失禁外，此类患者仍有正常排尿功能。

　　5.假性尿失禁

由于炎症引起严重的尿频、尿急，甚至不能控制排尿，通常感染症状明显，有反复发作病史，抗感染治疗有效。