麻痹性斜视

麻痹性斜视一般治疗

　　麻痹性斜视西医治疗

一、西医治疗

　　对原因不明者，可试用抗生素及皮质类固醇治疗。支持疗法：口服或肌注维生素B1，B12及ATP等，以助神经功能恢复。局部可行理疗，如超声波、音频电疗，以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。治疗中一般都应持续遮盖单眼，防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行，防止双眼视功能恶化。病因已消除，或确知病变已不再恢复或进行者(一般是在病情稳定6～12个月以上)，可行三棱镜矫治或手术矫正。

1.非手术治疗

主要适用于后天性麻痹性斜视，包括药物、针灸以及物理疗法等。如为轻微麻痹，经上述非手术治疗无效，患者又不适于手术治疗，可考虑配戴三棱镜，以矫正复视。为治疗或预防“续发共同性”斜视，对小于10△的病例，用三棱镜矫正可获得好的效果，但对大于10△的偏斜，能否长期戴压贴三棱镜，尚不能肯定。

　　对早期的、较重的眼外肌麻痹患者，采取代偿头位仍不能消除复视，并有严重的眩晕、恶心甚至呕吐影响正常生活者，可遮盖一眼。以往多主张遮盖麻痹眼(非麻痹眼视力低下者除外)，目前则多主张遮盖健眼，这样起到两方面的作用：一是可以锻炼麻痹肌的功能，便于麻痹肌运动功能的恢复;二是可以延缓或避免直接对抗肌发生痉挛或挛缩。关于防止痉挛，有些学者建议：①在直接对抗肌注射麻痹剂或15%酒精，或肉毒杆菌毒素A;②在外直肌麻痹时，在健眼前加用底向外的三棱镜，使痉挛的内直肌松弛;③在肌肉挛缩发生之前施行手术矫正。

　　2.手术治疗

主要用于先天性麻痹性斜视、陈旧性眼外肌麻痹及新近发生的眼外肌麻痹经非手术治疗无效的病例，但应注意手术时机和手术原则。

　　(1)手术时机：对于先天性或陈旧性眼外肌麻痹则在下列情况下考虑手术：①诊断已确定;

②已除外中枢神经系统疾患;

③病情已稳定。尤其是年龄较小的先天性麻痹者，应早期手术矫正，有助于双眼视觉的建立或恢复。

　　对于新近发生的眼外肌麻痹，经非手术疗法治疗无效，病情稳定4～6个月后才可考虑手术矫正。在等待手术期间，应注意随访观察，了解眼球运动、复视程度和实用注视野(12°～15°)的变化，遮盖一眼或戴用三棱镜是否舒适等。

　　(2)手术原则：麻痹性斜视手术矫正的总原则是：

①加强麻痹肌，主要适用于不全麻痹者;

②减弱对抗肌，用于有对抗肌痉挛的病例;

③减弱配偶肌，主要适用于有配偶肌功能过强的情况;

④加强间接对抗肌。上述手术矫正方法，应根据病人的具体情况选择应用，可选择其中1项或几项。

　　不同类型眼外肌麻痹的手术原则为：

①垂直肌麻痹时，如继发改变明显，以减弱直接对抗肌或配偶肌的功能为主;

②下斜肌麻痹时，可减弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)缩短健眼下直肌;

③上斜肌麻痹时，先减弱同侧下斜肌，术后如仍有上斜视，可行上斜肌折叠术或后徙健眼下直肌;

④双上转或双下转肌麻痹时，做后徙直接对抗肌及利用直肌联结法加强麻痹肌的效果较好;

⑤水平直肌麻痹时，手术方法与一般水平共同性斜视相同，应先减弱直接对抗肌，再加强麻痹肌;

⑥完全性直肌麻痹时，单纯减弱直接拮抗肌无效者，可考虑同时做相邻两条直肌的部分移植或联结手术。

　　3.手术时注意事项

由于相当一部分麻痹性斜视患者具有获得双眼单视的可能，手术不能以外观矫正眼位为满足，因此术前检查务求细致准确。要明确手术量的最高与最低限度，远近距离的差异，争取术后立即把两眼物像纳入融合范围内。手术时应注意下列情况：

　　(1)保证正前方与正下方注视野的双眼单视：因为这两个注视野是人类日常生活和工作时使用最多的视野。在照顾到这两个视野的同时亦能照顾其他方位时更好，若不能顾全，则不必勉强。如患者在正前方及前下方视野没有明显斜位，并能保持双眼单视，可不进行手术。如果矫正效果大致相同，减弱手术应首先考虑上转肌，加强手术应首先考虑下转肌。

　　(2)照顾眼外肌平衡：对于眼外肌麻痹手术矫正时，尽量不要1次在某一眼或某一条肌肉上把手术量做到极限，以免影响两眼共同运动时的协调。

　　(3)分次手术：无论先天性或后天麻痹性斜视，除水平肌不全麻痹外，多数学者主张分次手术。原则上每次手术以1条肌肉为宜，最多不超过2条。每次术后应观察一段时间(一般为6～8周)后重新检查眼位情况，根据眼位情况再决定下次手术如何做法。因为，不论是减弱对抗肌或加强麻痹肌，根据Hering法则，支配眼外肌的神经冲动量将有重新分配的过程，残余的斜视度数有可能变小或消失，这种现象在临床随访观察中时常见到。因此不能操之过急，想用1次手术解决全部问题，是不符合客观实际的。

　　(4)避免过度矫正：轻度的矫正不足，患者常能很好适应。如果眼位过度矫正，复像倒置，将会引起明显的干扰，患者往往很难耐受。对于水平肌麻痹，比较容易矫正，但垂直肌肉的手术则很难做到恰好正位。尤其是下转肌减弱时切忌过矫。

　　二、预后

　　麻痹性斜视可以手术矫治，但必须针对病因进行治疗。

麻痹性斜视辨证论治

　　麻痹性斜视中医治疗

一、中医疗法：

　　本病的治疗，目的在于法邪通络，使气血运行恢复正常。临床上应给合身情况辨证施治，还可配合针灸，以提高疗效。应当注意的是，本病病因复杂，有全身困素与局麻因素的不同，有实证虚证的不同，临证要审病因，辨虚实，并宜及早从治。病初，病位尚浅，气血未定，尚能挽回;久之气血凝结，筋脉已固，再欲调治，既非易事，尤其是小儿患者。

　　1、辨证选方

　　1）卫外失固，风邪中络：

　　治法：疏风通络，扶正祛邪。

　　方药：小续命汤加减。防风9g，防己9g，人参12g，僵蚕6g，蜈蚣9g，全虫3g。若恶心、呕吐，加竹茹、茯苓、藿梗、草蔻;头晕目眩，加石决明、天麻、钧藤、菊花。

　　2）肝血不足，风中脉络：

　　治法：养血祛风。

　　方药：养血当归地黄汤(《济生拔萃》)加减。当归12g，川芎10g，熟地12g，赤芍12g，藁本10g，防风6g，白芷6g，细辛3g，若见外风引动内风，酌加菊花、白蒺藜、僵蚕、钩藤祛风平肝。

　　3）脾虚湿盛，风痰阻络：

　　治法：健脾化痰，祛风通络。

　　方药：六君子汤合正荣汤(《审视瑶函》)加减。人参12g，白术10g，甘草6g，云苓12g，陈皮12g，半夏12g，生姜9g，大枣5枚，羌活12g，白附子6g，防风9g，秦艽9g，胆南星12g，僵虫6g，木瓜12g，松节10g，或加当归、地龙、赤芍等养血活血，通络。

　　4）肝阳化风，夹痰上扰：

　　治法：平肝潜阳，化痰熄风。

　　方药：天麻钧藤饮(《杂病证治新义》)加减。天麻9g，钧藤12g，夜交藤12g，茯神9g，黄芩9g，杜仲10g，牛膝12g，寄生10g，山栀12g，石决明12g，益母草9g。可酌加僵虫、贝母、胆南星、全虫等，以加强熄风化痰通络之功。

　　5）气虚血滞，脉络瘀阻：

　　治法：益气活血，化瘀通络。

　　方药：补阳还五汤(《医林改错》)加减。黄芪15g，赤芍12g，当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花9g，地龙15g。若再加白附子、僵虫、全虫等，更可消除中风后，遗甾于络中之痰，使气血运行正常。

　　6）风火上攻，热迫筋急：

　　治法：宜平肝熄风，化痰通络。

　　方药：牛黄抱龙丸(《太平惠民和剂局方》)加减。胆南星12g，茯苓12g，僵虫6g，全虫6g，天竺黄12g，牛黄0.3g，琥珀6g，明雄黄0.3g，朱砂0.3g，麝香0.06g。

　　7）阴虚邪恋，风痰滞络：

　　治法：养阴法风，化痰通络。

　　方药：沙参麦冬饮(《温病条辨》)加减。沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，桑叶12g、甘草6g，天花粉15g，扁豆90g。加秦艽、僵虫、丝爪络、南星、贝母等。

　　8）颅脑外伤，筋脉受损：

　　治法：活血化瘀通络。

　　方药：桃红四物汤(《医宗金鉴》)合正荣汤(《审视瑶函》)加减。桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎12g，赤芍12g，生地10g，羌活12g，白附子6g，防风6g，秦艽12g，胆南星12g，僵蚕6g，法半夏12g，木瓜12g，松节10g。

　　2、中药

　　针灸 根据病情，选太阳、睛明、瞳子髎、球后、攒竹、鱼腰、阳白、四白、承位、合谷、外关、光明、足三里、三阴交、行间、阳陵泉、内庭、太冲、风池、翳风等穴。采用眼周与远端配穴法，每次选2～3穴，每日1次，轻中度刺激。亦可根据患者体质，在远端加灸法。