老年人厌氧菌性肺炎

老年人厌氧菌性肺检查炎

　　1.周围血象

　　血液白细胞计数和中性粒细胞均显著增加，总数可达(20～30)*109/L;中性粒细胞在80%～90%以上，慢性起病者，白细胞总数可无明显改变，但有不同程度的贫血。

　　2.纤维支气管镜检查

　　纤维支气管镜行双套管取样进行细菌培养，还可吸引脓液和病变部位注入抗生素，促进支气管引流和脓腔的愈合，并有助于发现基础病变。

　　3.细菌学检查

　　(1)厌氧菌培养：

为最可靠的诊断依据，由于咳出的痰液受口咽部正常寄居的厌氧菌污染，因此要特别注意标本的收集。目前常采用以下几种方法：

　　①经环甲膜穿刺：本法为减少口咽部污染所采取的一项措施，在检出肺部厌氧菌感染时颇有价值，但不适用于正在进行的气管插管患者。

　　②经脾肺穿刺：文献报道该法细菌检出率达84%。

　　③经纤支镜双套管法：该法用双层聚四氟乙烯套管和套管前的聚乙烯乙醇塞头以防止毛刷污染，在纤支镜直视下将毛刷伸进有病变的气管段内，刷取标本进行培养，文献报道该法敏感性达70%。

　　本避免曝氧为厌氧菌培养另一重要的问题，目前选用下列方法转送标本。

　　①注射器转送法：该法直接用采标本的注射器转送各种液性标本，特别适用于环甲膜穿刺和经脾肺穿刺等量少的标本，方法为用无菌注射器抽取标本后，将针头朝上，排出多余的空气，针头插入橡皮塞，隔绝空气，送至实验室。

　　②无氧小瓶转送法：适用于注射器转送法中的一切标本，用无菌青霉素小瓶作采样瓶，用铝盖密封，抽去瓶中空气，充以氮气，连续充抽3次，最后充以CO2，高压灭菌备用，运送时，将标本用无菌注射器注入瓶中即可。

　　③大量液体标本转送法：主要用于脓胸脓液的转送，将液体标本装满标本瓶，即可驱除瓶中的空气。

　　常用的厌氧菌培养基有硫乙醇酸钠溶液，碎肉肉汤，牛心脑浸出液制剂，可制成固体或液体培养基，在此培养基上，厌氧菌和兼性厌氧菌都能生长，如果加入卡那霉素100µg/ml，则大多数兼性厌氧菌被抑制，而能生长的细菌为专性厌氧菌。

　　经厌氧培养后，挑取菌落作涂片染色镜检，并进一步作生化鉴定，即所谓厌氧菌的三级鉴定法，厌氧培养失败的原因为：

　　①标本的采集，转送不妥；②标本未立即接种；③培养时间过短；④标本被正常菌群污染；⑤培养基中氧化还原电势太高；⑥厌氧条件不够，培养过程中有空气进入;；⑦培养基成分或pH不适合；⑧二氧化碳浓度不恰当。

　　(2)快速诊断——气相色谱检测：

厌氧菌的特点之一，是在其代谢过程中产生多种挥发性或非挥发性的短链脂肪酸和醇等产物，而厌氧菌各菌属，种所产生的酸，醇的种类和数量可有所不同，因此，可用气相色谱分析进行厌氧菌鉴定。

　　①早期培养物的气相色谱分析：标本接种在厌氧液体培养基中，经35℃ 12h培养后，取细菌早期培养物的上清液，提取后进行气相色谱分析，从研究中发现，早期培养物中检出的丙酸，异戊酸，戊酸和琥珀酸，都与以后厌氧菌的分离有一定相关性，其中以丁酸和异戊酸检出与厌氧菌分离的相关性最好，两者对厌氧菌有诊断意义的数值：丁酸为0.2mmol/L，异戊酸为0.1mmol/L以上，异戊酸的检出与脆弱拟杆菌的分离又有明显的相关性;丁酸的检出-穹梭菌和梭杆菌的分离也有明显的相关性。

　　②直接气相色谱分析：将脓液，穿刺液取代上法中的旱期培养物进行气相分析，最大的特点是在收到标本后1h内，即可确定是否为厌氧菌感染，及早为临床提供治疗的参考。

　　(3)免疫荧光法：

直接将临床标本离心弃上清，取表层沉淀物均匀地涂在载玻片上进行荧光抗体染色， 以上为荧光染色阳性，分为直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。

　　①直接免疫荧光法：用此法对16种不同感染类型的140份标本进行直接荧光抗体染色，并与细菌培养对照，两者结果比较一致，对脆弱拟杆菌的诊断，其敏感性为100%，特异性为94.5%，阳性预计率83.5%，阴性预计率为100%。

　　②间接免疫荧光法：用该法对临床标本中的脆弱拟杆菌，产黑色素拟杆菌和核酸杆菌，并与细菌培养法比较，发现两者的符合率分别为88.5%，89.84%和96%，但敏感性仅分别为44.4%，76.09%，68.75%，特异性则达89.59%，91.77%和91.20%。

　　(4)免疫酶标组化法：

应用本法对产气荚膜杆菌，8种其他梭菌，8种兼性厌氧菌和需氧菌，重复检查10次，除产气荚膜杆菌外，其余细菌均为阴性，将标本稀释至每毫升2500个细菌咳出大量脓臭痰，每天可达数百毫升，即可被检出，每毫升5000个细菌即可获得稳定的阳性结果，因此，该法特异性强，敏感性高，方法简便快速，2～3h即可得结果，对早期诊断颇有价值。

　　(5)核酸探针：

具有特异性和敏感性高，不受样品放置及曝氧的影响等优点，适用于致病性强，培养困难，生长缓慢的厌氧菌检测，由于从标本中提取DNA样品的过程复杂费时，放射性污染，使用期短以及敏感性还不够高等，尚未在临床广泛应用，近年发展了无放射性危害，保存期长和检测程序简单的非核素核酸探针技术，如生物素核酸探针，免疫核糖核酸探针和化学方法探针等。

　　(6)聚合酶链反应(PCR)：

以厌氧菌的某DNA链上的特定序列为模板，利用引物合成互补序列，经过几十个循环后，把DNA的数量扩增到百万倍，提高了检测的灵敏度，目前国外用PCR检测的厌氧菌有艰难梭菌，齿龈丙酸梭菌和核梭杆菌等。

　　4.影像表现

　　1.吸入性肺炎，病变部位大多位于右叶后上方或下叶后方，呈现沿肺段均匀分布的大片浓密模糊炎性阴影，边缘不清，多单发节段分布，也可多发小弹片状阴影，通常位于肺周边部，贴近胸膜，类似一般肺炎，1～2周后，组织坏死，形成脓肿，发展成坏死性肺炎。

　　2.坏死性肺炎主要表现为在致密肺段实变阴影中迅速形成空洞，直径<2cm病变不只侵犯一叶肺。

　　3.急性肺脓肿表现在大片浓密的阴影中出现圆形透光区，空洞呈圆形，内壁光滑，其内见液气平面，治疗得当，实变阴影与空洞逐渐缩小，消失或残留索条影。

　　4.慢性肺脓肿X线差异较大，脓腔壁较厚，内壁不规则，空洞大小形态不一，可伴有液平面，周边有纤维索条影，并有不同程度的肺叶收缩，治愈好转者，有半数继发支气管扩张。

　　5.血行播散所致者，为在一肺或两肺边缘部多发的散在小片状炎性阴影或边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平面。

　　6.脓胸的表现依积脓量的多少而有所差异，患侧胸部出现大片浓密阴影，若伴有脓气胸可见液平面。