老年人胸腔积液与胸膜炎

　　 一、症状

　　老年胸腔积液的临床表现可以分为两大类，一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。

　　症状与体征：压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量<250ml时可以没有症状;中等或大量积液则表现为不同程度的气憋、胸闷和呼吸困难;迅速增长的胸水或基础肺功能较差的患者，即使胸水量不多也将出现明显的症状。怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位。少量积液，尤其是包裹性积液、叶间积液、肺底积液，常无明显体征。中大量积液者表现有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失，叩诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区上方仔细检查常可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及管状呼吸音，气管和纵隔向健侧移位等。

　　 二、诊断

　　老年胸腔积液的诊断可以分为四步

　　第一步：

确定有无胸腔积液。根据病史、体征，结合X线和超声检查资料，诊断一般应无问题。

　　第二步：

确定胸水是漏出液或渗出液。各学者先后提出了各种不同的漏出液-渗出液判别标准，先期临床上多用胸水常规检查“外观、细胞数、Rivalta试验、糖含量及比重”来判别，但它的敏感性和特异性都不高。1972年Light提出的渗出液诊断标准为，有以下1项者即可诊断：①胸液乳酸脱氢酶(LDH)>血清LDH正常值上限的2/3或>200U/L;②胸液/血清LDH>0.6;③胸液/血清蛋白>0.5。Lights标准的敏感性为98%，特异性为83%，由于该标准简明而可靠性高，为大多数临床医生沿用。值得注意的是某些治疗措施，如利尿剂可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被误判为渗出液。若加上胸液胆固醇>1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作为辅助标准则可以防止误诊。

　　第三步：

对渗出液应进一步确定是良性或恶性，特别是中多量、增长快的浆液-血性胸液应警惕恶性的可能，胸液的CA50、ADA、IFN-γ、CEA及细胞学检查等对判别良、恶性有较大价值。CT、MRI检查有利于肺原发病灶的发现和性质的区分。必要时进行胸膜活检、细胞刷检及胸腔镜检查。老年胸腔积液患者即令是漏出液，尤其在没有明显心力衰竭或低蛋白血症时也不能放松对肿瘤的警惕。

　　第四步：

结合病史、体格检查、影像学、实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病诊断。