老年人缺血性心肌病

　　一、发病原因

　　1.冠状动脉粥样硬化（30%）

　　是心肌缺血的常见病因，动脉粥样硬化为动脉壁的细胞，细胞外基质，血液成分，局部血流动力学，环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果，流行病学研究表明冠状动脉粥样硬化的发病受多种因素共同作用的影响，其中血压升高，高血糖，高胆固醇血症，纤维蛋白原升高以及吸烟等都是导致动脉粥样硬化的主要危险因素，高热量饮食，肥胖或超重，缺乏体力活动，A型性格以及冠心病的家族史也是易患冠心病的危险因素。

　　ICM病人，尤其是充血型缺血性心肌病，往往有多支冠状动脉发生显著性粥样硬化性狭窄，有报道在该病病人中3支血管病变以上者占72%，2支血管病变者占27%，单支血管病变者极少见，Atkinson在35例缺血性心肌病尸检结果中发现，平均每例有2支以上冠状动脉狭窄超过75%，其中26例有心肌梗死的证据，9例无心肌梗死的病理表现，而Edward对14例缺血性心肌病患者尸检时发现100%患者均有心肌梗死，正是由于多支冠状动脉严重狭窄引起较大范围心肌发生长期灌注不足，缺血心肌变性，坏死，心肌纤维化，心室壁被大片瘢痕组织代替，心室肥厚，扩大，心肌收缩力减退和心室顺应性下降，导致心功能不全。

　　2.血栓形成（20%）

　　近年来的研究肯定了冠状动脉急性血栓堵塞是导致急性冠脉综合征的主要原因，在动脉粥样硬化斑块的基础上，血栓急性形成，血栓局部的斑块约3/4有破溃及(或)出血，北京阜外医院31例急性心肌梗死病人尸检结果，发现冠状动脉并发新鲜血栓者有21例，尸检证明所有血栓均堵塞在冠状动脉大分支近端，贯通性梗死累积范围更广，左心衰竭或心源性休克并发症多见，部分患者血栓可溶解再通，也有少数患者发生血栓机化，造成血管腔持续性的狭窄或闭塞，在急性期恢复后的幸存者中，大多数患者会遗留广泛室壁运动减弱或消失，心室腔明显扩大。

　　3.血管炎（10%）

　　多种风湿性疾病可以累积冠状动脉发生冠状动脉炎，经反复炎性活动，修复，机化可引起冠状动脉管腔狭窄，导致心肌缺血，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，结节性多动脉炎，病毒性冠状动脉炎等，结节性多动脉炎也称为结节性动脉周围炎，是主要累积中，小动脉的一种坏死性血管炎，病变可呈节段性，好发于动脉分叉处，向下延伸致小动脉，易形成小动脉瘤，大约60%的结节性多动脉炎的患者可发生冠状动脉炎，引起心肌缺血，可诱发心绞痛或心肌梗死，甚至引起缺血性心肌病。

　　4.其他（10%）

　　能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微血管病变(X综合征)以及冠状动脉结构异常，比如心肌桥，人的冠状动脉主干及其大的分支，主要行走在心包脏层下脂肪组织内或心包脏层的深面，有时它们被浅层心肌所掩盖，在心肌内行走一段距离后，又浅出到心肌表面，这段被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉，而掩盖冠状动脉的这部分心肌叫心肌桥，当心肌桥收缩时压迫其包围的冠状动脉，可以导致冠状动脉严重狭窄，影响局部心肌供血，造成心肌缺血。

　　另外，冠状动脉在体液和神经因素作用下，血管平滑肌反应性异常增强，会出现血管痉挛，尤其是在有动脉粥样硬化时，病变广泛的血管常常表现为舒张反应迟缓，可造成血管舒缩功能失调，导致心肌缺血加重，研究发现有很多因素参与了血管平滑肌痉挛收缩的调节，例如肾上腺素α受体激动，局部血小板聚集和释放血栓素A2(TXA2)以及高胆固醇血症或局部粥样硬化病变均可使血管反应性异常，麦角新碱是诱发痉挛最有效的药物，而硝酸甘油，钙拮抗药能有效地缓解这一痉挛。

　　二、发病机制

　　1.心肌供氧需氧平衡失调

　　心肌供氧和需氧之间不平衡而导致心肌细胞减少，坏死，凋亡，心肌纤维化，心肌瘢痕和心力衰竭，痉挛和毛细血管网的病变引起心肌细胞的减少和坏死可以是心肌梗死的直接后果也可因慢性累积性心肌缺血而造成，因此，心室壁上既可以有块状的成片坏死区，也可以有非连续性多发的灶性的心肌损害存在。

　　心肌不停地收缩和舒张活动，心肌需氧量即使在安静状态下，心肌也要从冠状动脉循环中最大限度地摄取75%可利用的氧，而且心肌不能像骨骼肌那样可以进行较长时间的无氧运动，心肌必须有氧呼吸，决定心肌耗氧量的多少取决于以下6个因素：收缩期室壁张力，张力持续时间，心肌收缩力以及基础代谢，电激动和心肌纤维缩短，前三者是决定心肌耗氧量多少的决定因素，后三者为次要因素，当左心室收缩压，容量和室壁厚度增加，或心率增快，心肌收缩力加强时，心肌耗氧量便增加，临床上常用收缩压与心率的“双乘积”作为心肌耗氧量指数，当心肌需氧量增加时，只能靠增加冠状动脉血流量来增加氧的摄取量，冠状动脉血流量与灌注压阶差即近端冠状动脉与右心房之间压力差成正比，和冠状动脉阻力成反比，冠状动脉可分为两段，位于心包脏层表面上的一段，血管管腔较粗大，主要起传输血流作用，仅产生较小的阻力，称为“传输血管”，这部分血管进入心肌后逐渐分支成为较细小的血管直至毛细血管前血管，这部分的血管管径的变化对整个冠脉循环的阻力起着决定性作用，称为“阻力血管”，由于左心室收缩时心肌内的阻力血管受挤压，收缩期流向左心室心肌的血流量仅为舒张期的7%～45%，所以当舒张期缩短时，冠脉血流量减少，当冠状动脉血管壁上分布的α受体激动时引起包括主力血管和传输血管在内的冠状动脉收缩，使血流阻力增加，而兴奋β受体可因起冠脉舒张，使冠脉血流量增加。

　　2.心肌细胞能量代谢障碍

　　心肌能量代谢主要来源于葡萄糖和脂肪酸氧化代谢生成的高能磷酸化合物(三磷腺苷和磷酸肌酸辅助系统)，心肌活动所需的能量几乎都是由高能磷酸化合物在线粒体中经氧化代谢产生，由于心肌不能合成乳酸，糖酵解产生的三磷腺苷不是心肌产能主要途径，但是当心肌缺血缺氧时，糖酵解就成为心肌细胞获取能量的主要来源，这样虽然能使缺血心肌损伤不致迅速恶化但是局部区域的心肌内乳酸合成增加，乳酸堆积，如果心肌持续缺血缺氧，将导致心肌不可逆性的损伤，如果心肌供血突然停止，心肌组织内三磷腺苷及磷酸肌酸水平迅速降低，心肌细胞内出现酸中毒，收缩蛋白对钙离子的敏感性降低以及磷酸盐和脂质的堆积，使得心肌舒张和收缩功能障碍立即发生。

　　3.缺血对心功能的影响

　　缺血对心室功能的损害可以是急性的，可逆的，也可以是慢性的，或在慢性基础上的急性发作，急性心室功能损害通常由暂时性心肌缺血引起，慢性心室功能损害则常由冠状动脉硬化性狭窄造成的散在性或弥漫性心肌纤维化引起。

　　在将近40年的时间里，人们一直相信在严重的心肌缺血后，要么发生不可逆的心肌损害，要么迅速恢复，然而，自20世纪80年代以来，已经明确，在严重但比较短暂(一般不超过20min)的心肌缺血后，心肌不会发生永久性损害，收缩期功能经一段时间后可以恢复到正常水平，恢复时间的长短，主要依缺血时间的长短和严重程度而定，可以持续数分钟，数小时或数日，然后完全恢复，这种缺血后的心功能失常，叫做“心肌顿抑”，顿抑心肌具有生化改变和形态学异常，当血流阻塞时，心肌中缺血区的ATP浓度迅速减低，若缺血15min后恢复灌注，ATP浓度于几天后逐渐增加，一周后达到正常水平。

　　顿抑心肌与坏死的心肌不同，它能存活，也具有心肌收缩能力储备，当心肌灌注呈慢性减少时，心肌即可维持组织生存，但又处于一种持续的左室功能低下状态，为了减低心肌耗氧量，心肌通过减低代谢，减少做工来适应冠脉血流的减少，从而达到心肌供氧，需氧间新的平衡，在这种状态下的心肌被称为“冬眠心肌”，这种少供血就少工作的状态是心肌细胞自身的一种自我保护机制，冬眠心肌持续的时间更久，可达数周，数月甚至数年，与顿抑心肌相似，冬眠心肌同样具有收缩能力储备，在慢性缺血纠正后，心功能可以恢复正常。

　　顿抑心肌也可以发生在由冠状动脉痉挛引起的心肌缺血之后，并可限于心内膜下心肌，心肌冬眠与心肌顿抑一样常见，特别是那些有冠状动脉器质性狭窄并引起长期慢性供血不足的患者居多，但是，缺血如果持续下去并变得严重，顿抑心肌和冬眠心肌就会发展成坏死心肌，而且，积累性心肌缺血也可导致心肌坏死，坏死的心肌最终成为无收缩功能的瘢痕组织，它对整个心室功能的影响取决于其大小，形态和部位等，正常情况下，心肌的僵硬度在收缩期比舒张期大10倍以上，可以抵抗扩张，而急性缺血的心室壁在缺血期间可以出现室壁运动障碍如矛盾运动等，表明僵硬度下降，如该部位发生心肌坏死和瘢痕形成，僵硬度也随之发生改变，一般说来，心肌梗死后3～5天，梗死区已开始变的相当僵硬，瘢痕组织形成后将会更加僵硬，这一改变一方面有利于防止收缩时的矛盾扩张和减轻由病变区的不协调运动造成的不良后果;但另一方面，对心室的舒张期却产生了不利的影响。

　　心室的舒张期顺应性与扩张性的含义，在性质上相似，可用△V/△P表示，即单位或瞬间压力变化时所伴发的容量变化，反之，可以用△P/△V来表示僵硬度，而且这种压力-容积关系为一曲线，所谓“心室僵硬度或顺应性的改变”，即是指这一曲线的平行移动或斜率改变所表示的压力-容量关系的异常，心肌僵硬度的增加，意味着在任何既定的舒张期容量下，所伴发的舒张期压力的增加超过了正常。

　　正常心室的舒张期容量改变，几乎不引起压力的改变，即压力-容量关系曲线是呈相对扁平状，使心室充盈和每搏量在很大范围内有所不同，而心室舒张末压和肺动脉楔压却维持在低水平不变，而在冠心病及有过心肌梗死的患者中，左室舒张期压力-容量关系曲线多向左上方位移，心室僵硬度增加，这表明冠心病心肌缺血或心肌梗死引起的心肌广泛纤维化或瘢痕形成，可以改变心肌的被动机械特性和几何形状，导致压力-容量关系发生改变。

　　如心肌梗死范围较大，发生了显著的心室扩张，则可以对心室僵硬度发生相反的影响，即压力-容量关系曲线向右下位移，否则，心室容量的增加会使充盈压升高并导致肺水肿，当然，即使有心室扩张，若舒张期容量非常之大，仍然可以发生肺水肿。

　　舒张期压力-容量关系也可以发生急性改变，这可以用急性缺血对僵硬度的影响来证明，如在用快速心脏起搏器引起的心肌急性缺血期间，舒张期压力-容量关系曲线移向左侧;当缺血终止并逐渐恢复正常时，曲线也移回至正常位置，此外，与心肌缺血后收缩期的功能恢复一样，舒张期功能的恢复也受时间的影响，暂时的心肌缺血后，这种心肌僵硬度的增加要在持续数日之后方能恢复正常，所以，顿抑心肌和冬眠心肌也都会同样影响心室的舒张功能，只不过与坏死心肌和已发生纤维化或瘢痕的心肌组织不同，它们会在心肌缺血纠正后，逐渐恢复正常。

　　由于心肌缺血，部分心肌细胞坏死，丧失收缩能力减退，使心排血量和每心搏量减少，心室的舒张末期容量增加，其结果是使收缩期心室收缩时的心室容量也增大，室壁压力增加，按照Laplace定律，室壁张力与心室内压力和心室半径成正比，与室壁厚度成反比，心室最初的扩张使心室半径和室壁张力增加，但是，在坏死的心肌的愈合过程中，非坏死区心室肌可发生进行性肥大代偿心功能的减低，此时心肌细胞肥大使心肌厚度增加，可使室壁张力又恢复正常，在左室发生较大的心肌坏死后，右室会发生心肌肥大，但右室心肌肥大的程度，比发生心肌坏死的左室轻，如果肥大的心肌有足够的血液供应，虽然相当部分的心肌已经丧失了功能，但心脏仍可处于比较稳定的代偿状态，如果冠状动脉病变呈弥漫性，由于慢性缺血的持续存在以及间接或发生的急性缺血的影响，心肌难以维持良好的代偿，使受损或发生坏死的心肌细胞数量逐渐增多，此时肥大的心肌组织也缺少按比例生长的毛细血管网，使心肌缺血进一步加重，缺血的心肌还容易引起灶性损伤和纤维化，使室壁张力和僵硬度增加，也就是说，心肌细胞坏死，残留心肌细胞的肥大，纤维化或瘢痕形成以及心肌间质胶原沉积的增加，几乎成为缺血性心肌病的一种结构模式，并可导致室壁张力增加及室壁僵硬度异常，心脏扩大及心力衰竭等。

　　4.缺血对心肌电活动的影响

　　缺血性心肌病病变复杂多样化，包括心肌细胞肥大的不同，与毛细血管网的分布不成比例，微循环障碍和存活心肌与坏死心肌，顿抑心肌，冬眠心肌的掺杂存在等，不仅可以导致心律失常，也可使缺血性心肌病的某些临床表现和对治疗的反应有所不同。

　　心肌缺血会影响心肌细胞膜对离子的通透性，导致钠泵活性丧失，细胞内钠水潴留，因心肌细胞内无氧糖酵解的增强，细胞内出现酸中毒，细胞外出现高钾，缺血心肌的这种改变，影响心室的除极和复极，使心脏冲动的发放和传导出现异常，因此，在缺血性心肌病病人中可引起各种严重的心律失常。

　　5.血管内皮功能失调

　　近些年来人们对血管内皮的研究发现，在冠心病患者中血管内皮产生和释放的内源性血管舒张因子一氧化氮(NO)及前列腺素(PGI2)减少，而强有力的缩血管物质内皮素及血管紧张素Ⅱ的分泌增多，内皮素和血管紧张素Ⅱ除了血管作用以外，还具有促进心肌细胞肥大，间质纤维化和引起胎儿型收缩蛋白基因表达的作用，直接参与了心力衰竭的病理生理过程，这种内皮功能的失调，可以刺激血管的收缩，平滑肌增殖及血管壁的脂质沉着，并可能促使冠状动脉内血栓形成，使心肌缺血，导致左室功能受损，可见内皮功能失调也是导致心肌缺血和心力衰竭的重要机制之一，晚近，TREND(Trial on Reversing Endothelial Dysfunction)已证明，血管紧张素转换酶抑制剂可以逆转或改善血管内皮功能失调，而且，这一血管假说，也已为4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)及CARE(Cholesterol and Recurrent Event)试验所证实，并为心力衰竭的治疗提供了部分理论基础。

　　病理：ICM病人心脏增大，重量可达450～830g，心脏扩大，以左心室腔扩大为主，如双心室腔均严重扩大，心脏外观可呈球形，心室壁由于代偿性肥厚和局部纤维化或瘢痕形成而厚薄不均，与正常人相比，ICM病人的心室壁较薄并且心室壁厚度与增大的心脏不成比例，冠状动脉常有弥漫而严重的粥样硬化，导致冠状动脉管腔狭窄和血栓形成，常有多支冠状动脉病变，组织学检查常见有心肌细胞变性，坏死和纤维瘢痕形成，心室壁常见大片瘢痕组织，有近半数的病人心室内可见附壁血栓，镜下观察，心肌线粒体内膜破坏，嵴减少，线粒体呼吸链相关酶活性下降，心肌纤维可见I带增宽，严重缺血时可见痉挛带形成。