老年人急性肾功能衰竭

　　一、症状

　　ARF病人起病的初始症状与其病因有关。病人大多起病急骤，常首先出现尿量改变及氮质血症，逐渐出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现，包括早期出现消化系统的食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻或上消化道出血等;严重者常见高血压、心力衰竭和心律失常，甚至可出现意识淡漠、嗜睡或意识障碍。部分病人还可因创伤、出血、溶血或严重感染而出现贫血。

　　根据临床表现及病程，典型的缺血性ARF通常可分为少尿或无尿期(oliguric or anuric phase)、多尿期(polyuric phase)和恢复期(recovery phase)3个阶段。①少尿(或无尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)，持续时间一般为1～2周。此时由于肾小球滤过率明显降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明显增高，其每天升高的速度取决于机体蛋白质的分解状态。高分解状态可见于伴有广泛组织创伤、严重感染者，还与热量供给不足、胃肠道出血或应用肾上腺皮质激素等因素有关。病人常出现明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱及不同程度的尿毒症表现。②多尿期：进行性尿量增多表明肾功能开始恢复，当尿量超过2500ml/d时即为多尿。一般持续1～3周或可更长。当肾小球滤过率明显增加时(需1周左右)，氮质血症逐渐减轻，尿毒症状逐渐改善。由于肾功能尚未恢复，仍可出现水、电解质紊乱及各种并发症。③恢复期：尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复。肾小球滤过功能的恢复需3个月～1年，部分病例的肾小管浓缩功能需1年以上才可恢复。少数患者肾功能持续不恢复，提示肾遗留不同程度的永久性损害。

　　许多ATF病人临床表现缺乏上述典型病程经过。有30%～60%的ATN病人表现为非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可达1000～2000ml/d，常见于肾毒性药物、胸腹部大手术或肾移植后ARF。还有少数病人少尿期可超过1～2个月以上，可能与其原有肾疾患，或并非单纯ATN(伴有肾皮质或肾乳头坏死)导致ARF有关。

　　根据原发病因、急骤出现的进行性氮质血症伴少尿，结合临床表现和实验室检查，一般不难做出诊断。无尿者应首先除外存在尿路梗阻的可能。确定为肾实质性ARF者应鉴别其损伤部位是否累及肾小球、肾血管或肾间质。确诊为ATN者，还应进一步分析其是否是少尿型或存在高分解状态以及有无并发症，以期确定正确的治疗方案。

　　二、诊断

　　诊断鉴别依据

　　1.有休克或血管内溶血，药物中毒或过敏史。

　　2.在纠正或排除急性血容量不足、脱水、尿路梗阻后，尿量仍≤17/ml/h或尿量仍≤400/ml/24h。

　　3.尿比重在1.015以下，甚至固定在1.010。

　　4.急骤发生和与日俱增的氮质血症。

　　5.尿渗透压<350mOsm/Kg.H2O，尿钠>40mmol/L。

　　6.除外肾前性氮质血症及肾后性少尿或无。