老年人肺心病

老年人肺心病一般治疗

　　一、治疗

　　慢性肺心病患者，常伴有多系统、多器官功能损害和衰竭，如不及时抢救，可导致死亡。因此，肺心病的治疗，除处理肺胸基础疾病，改善肺心功能外，还必须维护各系统器官的功能，采取积极的措施予以救治。

1.常规治疗

积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　(1)积极控制肺部感染

肺部感染是肺心病急性加重最常见的原因，积极控制肺部感染才能使病情得到好转。据报道，20世纪80年代以来引起肺部感染的细菌由以前的革兰阳性球菌为主转变为革兰阴性杆菌，其中以克雷白杆菌，铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主。此外，真菌，卡氏肺囊虫以及军团菌的感染也日益增多。患者入院后，最好在应用抗生素之前就做痰培养及药物敏感实验，以便找到确切的感染病原菌作为选用抗生素的依据。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌占多数院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗菌药物。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染。培养结果出来后，根据病原微生物的种类，选用针对性强的抗生素，如肺炎链球菌可选用大剂量青霉素G治疗，亦可用大环内酯类抗生素;铜绿假单胞菌应选用头孢他啶(头孢噻甲羧肟)治疗;克雷白杆菌多主张联合应用二代或三代头孢霉素加氨基糖苷类抗生素治疗。抗生素应用一般以10～14天为一疗程，但主要是根据患者具体情况而定。

　　(2)通畅呼吸道

肺心病急性发作期患者由于气道内炎症使黏膜充血水肿、腺体分泌增加以及痰液引流不畅因素，使呼吸道阻塞进一步加重。为了改善通气功能，首先应清除口咽部分泌物，防止胃内容物反流至气管，可以经常变换体位，鼓励用力咳嗽以利排痰。久病体弱、无力咳痰者，咳嗽时用手轻拍患者背部协助排痰。如通气严重不足、神志不清、咳嗽反射迟钝且痰多黏稠未能咳出阻塞呼吸道者，应及时建立人工气道，经气管导管定期吸痰。鼓励患者多饮水，纠正失水，湿化气道及痰液。另外可应用黏液溶解剂和祛痰剂，常用药物为乙酰半胱氨酸和溴己新。同时应用扩张支气管改善通气的药物。

　　(3)纠正缺氧和二氧化碳潴留

　　①氧疗：

是通过增加吸入氧浓度，从而提高肺泡内氧分压，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，降低呼吸肌做功和肺动脉高压，减轻右心负荷。缺氧不伴二氧化碳潴留(Ⅰ型呼衰)的氧疗应给予高流量吸氧(>35%)，使PaO2提高到8kPa(60mmHg)或SaO2达90%以上。注意吸高浓度氧不宜时间过长，以免发生氧中毒。对于缺氧伴明显二氧化碳潴留(Ⅱ型呼衰)的氧疗应予以低流量持续吸氧，其原因为缺氧与二氧化碳潴留同时存在时，二氧化碳的增高不能兴奋呼吸中枢，反而抑制，出现二氧化碳麻醉状态。呼吸的兴奋主要靠低氧性驱动作用，即低氧血症刺激颈动脉窦及主动脉化学感受器，反射性的引起呼吸中枢兴奋。如果给予高流量氧，势必取消低氧性驱动作用而使呼吸抑制。此外，吸入高浓度的O2解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气与血流比例失调，使有效肺泡通气量减少。

　　氧疗可采用双腔鼻管、鼻导管或面罩进行吸氧，以1～2L/min的氧流量吸入。吸氧后如呼吸困难减轻，发绀有所改善，心率减慢，且无意识障碍表现，则可继续给予吸氧。

　　②呼吸兴奋药：

呼吸兴奋药通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加通气量，改善缺氧和促进CO2排出，同时，患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加，另外，剂量偏大时常引起皮质兴奋、肌肉抽搐、颜面潮红和心律失常等副作用，故临床上使用呼吸兴奋药时应掌握好适应证。患者低通气量若以中枢抑制为主，意识障碍不重而气道尚通畅的肺心病呼吸衰竭患者，呼吸兴奋药疗效较好。对于严重支气管痉挛，痰液引流不畅，以肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化等引起的换气功能障碍为主要病变者，则呼吸兴奋药有弊无利，不宜使用。呼吸兴奋药包括有尼可刹米(可拉明)、洛贝林、多沙普仑(doxapram)、都可喜(almitrine)等。嗜睡的患者可先静脉缓慢推注0.375g，随即以1.875～3.75g加入500ml液体中，按25～30滴/min静滴。密切观察患者的睫毛反应、意识状态、呼吸频率、动脉血气的变化，以便调节剂量。

　　③机械通气：

对于严重呼衰患者，应及早进行机械通气，详见呼吸衰竭。

　　(4)纠正酸碱失衡和电解质紊乱

肺心病急性加重期容易出现酸碱失衡和电解质紊乱，常见的酸碱失衡类型是呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒或代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒的治疗，关键在于改善通气，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，pH明显降低，当pH<7.2时，治疗上除注意改善通气外，还应根据情况适当静滴碳酸氢钠溶液，边治疗边观察，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，大多与低血钾、低血氯有关，治疗上应注意补充氯化钾;碱血症明显者也可酌情应用乙酰唑胺(醋氮酰胺)或盐酸精氨酸治疗。此外，危重患者可能出现三重性酸碱失衡，应及时发现并进行治疗。电解质紊乱应连续监测，采取针对性治疗。近年来除对钾、钠、氯、钙及镁等电解质进行监测外，还重视低磷血症问题。

　　(5)降低肺动脉压：

有效的氧疗可能是降低肺动脉压最主要的措施。目前尚无选择性降低肺动脉压的药物。酚妥拉明和硝苯地平(硝苯吡碇)有一定效果，应用时需注意观察血压及心脏反应。

　　(6)加强护理工作

本病多急重、反复发作，多次住院，造成患者及家属思想、精神上和经济上的极大负担，加强心理护理，提高患者对治疗的信心，配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通气功能一项有效措施。肺心病患者的管理及卫生知识教育已引起了重视。

　　2.择优方案

　　(1)监测生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸，了解腹痛情况。

　　(2)禁食、胃肠减压，纠正电解质紊乱，成人每天补3～4g钾，血钙低时可予以补钙。

　　(3)解痉镇痛，常用阿托品0.5mg肌注，或哌替啶(度冷丁)50mg肌注。

　　(4)奥曲肽(善得定)，首剂0.1mg，静注，以后0.1mg，静滴，持续24h。

　　(5)制酸剂，常用法莫替丁20mg，2次/d，静滴。

　　(6)抑制胰酶活性，常用抑肽酶20万～50万U/d，分2次静滴。

　　(7)如存在感染时应予以广谱抗生素，氧氟沙星400mg/d，静滴。

　　(8)注意观察病情，如有手术指征应及早进行手术。

　　3.康复治疗

　　原则上是采用中西医结合的综合措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。如长期氧疗，调整免疫功能等。

　　(1)适当的健身及呼吸肌锻炼：

慢性肺心病的病人体力状况都较差，医生应当确定其体力情况，如果其肺功能已无保留，则锻炼、运动已非指征。日常生活的费力程度应降低到最小耗氧量，或可建议病人保持一个独自生活人的水平，例如穿衣戴帽等简单日常生活活动。但对于保留一定肺功能的病人则必须有一个渐进性的体育锻炼，同时可能要补给氧气以便支持病人作足够时间的活动，每天做几次膈肌锻炼(每次10～15min)亦可以减少呼吸肌疲劳。

　　(2)氧气治疗：

对于处于休息状态的病人，其氧分压仍低于7.33kPa(55mmHg)者需要在家庭给予补充氧的治疗，使其最低氧浓度达到8.66kPa(65mmHg)。

　　(3)药物治疗：

主要针对减少气短胸闷，其他是控制咳嗽和痰的分泌。由于治疗是非治愈性的，故必须权衡其疗效与不良反应的得失。所有的药物都要为病人写清楚用法，因其认知力和近事记忆受年龄及低氧血症影响而减退。

　　①控制咳嗽与痰：

如果咳嗽与痰并非由感染引起，则避免刺激物(烟、油、煤气等)最重要和最有效。因为咳嗽是自然的保护机制，不应该用药物完全抑制，但费力及频繁的咳嗽可能引起肋骨骨折或晕厥，必要时可以用麻醉性镇痛药短程治疗。充足进水可以使痰液稀释及易咳出。增强免疫力的中西药物，包括酪蛋白(核酪)、冻干卡介苗、转移因子等都可在不发病季节应用(冬病夏治)，对减少急性发作及减少感冒都有作用。

　　②减少胸闷气短

该症状部分原因是呼吸肌疲劳，由于活动过多而通气有限所致，故应当减少体力工作，以减少耗氧量及肌肉疲劳倾向。呼吸肌的疲劳可以应用β2受体兴奋药包括联合应用氨茶碱(茶碱片)、沙丁胺醇(舒喘灵，喘乐宁)等扩张支气管而获得改善。

　　4.营养疗法

　　肺心病多数有营养不良(占60%～80%)，营养疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能改善，提高机体抗病能力。热量供应至少为每天12.54kJ/kg(30kcal/kg)，其中碳水化合物不宜过高(一般≤60%)，因为糖的呼吸商高，过多二氧化碳生成会增加呼吸负荷;蛋白质的供应为每天1.0～1.5g/kg。

　　二、预后

　　预后因原发疾病不同而异，与缓解期时的心肺功能状况及是否得到积极正确缓解期治疗管理密切相关。病死率已随医疗技术的发展而逐年下降，从20世纪70年代的30%左右降至目前12%～17%。没有危重合并症的肺心病失代偿者经积极合理抢救治疗，预后仍较好;合并有肺脑、消化道大出血、DIC、多器官功能衰竭者预后较差，合并三个器官衰竭者病死率为50%以上，合并四个器官衰竭者病死率在90%以上。肺心病的预防主要是基础疾病防治。